4放射源诊疗技术和医用辐射机构许可申请.docVIP

附件4 放射源诊疗技术和医用辐射机构 许可申请表 （示范文本） 申请项目 放射治疗；核医学； 介入放射学；X射线影像诊断 医疗机构(盖章) 南宁市南湖医院 申请日期 2007年4月10日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。 医疗机 构名称 南宁市南湖医院 负责人 刘湖 地 址 南宁市桃源路80号 邮编 530021 联系人 张南 电话 5315597 传真 5311404 机构总人数 980人 放射工作人员数 120人 申请许可项目 放射治疗? 立体定向（X刀）治疗□ 钴-60机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗? 医用加速器治疗? 深部X射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗? 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学? PET影像诊断□ γ骨密度测量□ CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗? SPECT影像诊断? 放射性药物治疗? γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学? DSA介入放射诊疗? 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断? X射线CT影像诊断? 乳腺X射线影像诊断□ CR影像诊断? 普通X射线机影像诊断? DR影像诊断? 牙科X射线影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人签字：(法人亲笔签名) 2007年4月10日 2007年4月10日 射 线 装 置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 放射治疗模拟定位机 HMD-I 中国核动力研究设计院 058 30KW、300mA、125KV 放疗科 医用电子直线加速器 KB1800 北京高能大恒加速器技术有限公司 C004 8MX,6、9、12、16、18MeV 放疗科 口腔X射线机 IRIX 70 法国爱德公司 13435 70KV 8mA 口腔科 数字减影血管造影X线机 Integris CV12 荷兰飞利浦公司18493019） 125KV 800mA 放射科 X线电子计算机断层扫描装置(单层螺旋CT） SOMATON EMOTION 德国西门子公司 01647s04 130KV 240mA 放射科 移动式X射线机 POLYMOBIL-Ⅲ(SR100/20) 德国西门子公司IP 4564100 XO381, S 4080 S16L) 110KV 30mA 放射科 遥控X射线透视机 DHXS02 上海天仁医疗设备有限公司 200-174 110KV 200mA 放射科 数字化X线DR成像摄影系统 DIGITAL DIAGNOST DR/VS 荷兰飞利浦公司 0602069 (ON:300113704, SN:007312) 125KV 800mA 放射科 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 131I 治疗 液态 1.48×1010 2.368×1011 核医学科 125I 诊断 液态 1.48×106 7.4×108 核医学科放免室 89Sr 治疗 液态 1.11×108 8.88×109