重症患者营养支持讲解课件.ppt

重症患者营养支持 . * 营养不良 组织生长 感染控制 器官功能修复 机体复原 危重病人的营养不良 ----发生率高 三不： 不愿进食 不能进食 进食不消化吸收 分解代谢旺盛 能量消耗多 营养物质代谢障碍 营养不耐受 需要增多 摄入减少 代谢紊乱 . * 营养不良 消瘦，伤口不愈 吻合口瘘，术后并发症增加 内 脏 蛋 白减少，器 官 功 能下降 免 疫下降，感染增多 营养支持 免疫力提高,并发症减少 器官功能改善, 死亡率降低 疾病恢复加快 危重病人的营养支持 ----举足轻重 . * 危重患者的营养支持 — 难点多多 1.糖代谢障碍：应激性高血糖 2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏 3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺 4.热卡消耗多但营养不耐受 5.需要肠内营养但肠道功能不全 6.器官功能障碍 . * 糖生成? 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用? 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加 难点1：应激性高血糖 . * 高血糖是一强致炎的介质 胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关 . * 对策：强化胰岛素安全有效控制血糖 1. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 增加脂肪供能比例（7：3?6：4） 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min 3. 使用外源性胰岛素 4. 监测血糖Q1h-6h 5. 尽可能利用肠内营养 6. 使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代、益力佳SR 血糖控制靶值 6-10mmol/L . * 脂肪动员增加，氧化增加，动员?氧化→血脂增加 氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 →脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利 肠道脂肪消化吸收障碍，耐受差 难点2：脂肪代谢障碍 . * 补充脂肪乳，同时加强监测 LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能、力保肪宁 MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT 补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文）、肠内制剂（瑞能、Oxepa） Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利 Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS 特殊肠内营养制剂：含肉毒碱，如佳维体 对策：加强监测，调整脂肪组分 . * 应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少 高分解代谢→低蛋白血症 毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症 低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症 难点3：蛋白质代谢障碍 . * 非蛋白热卡的补充 补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：如力肽 采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收 对策：补充足量氨基酸及减少氨基酸分解 . * 营养经肠道消化吸收, 自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症 增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注 促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症 维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少感染发生率 费用较肠外营养低 难点4：肠内营养困难 . * 肠外营养在ICU的地位 肠外营养： 不能进行肠内营养的病人, 实行肠外营养 肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可 危重病人营养支持指导意见 中华医学会危重病分会 2006年5月 . * 肠道功能不全 胃肠道供血不足：胃肠道动力障碍?返流与误吸 消化吸收障碍? 腹胀与腹泻 肠道屏障功能破坏 广谱抗生素使用 ? 菌群失调，肠道生物屏障破坏 制酸剂使用 ? 胃酸减少