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附件4 双汇助学金申请书 二○一一年九月 河南省超越救基金会贫困大学生助学金申请表 学生姓名 性别 年龄 毕业学校 照片 监护人 关系 年龄 单 位 家庭住址 家庭电话 手机 受助人承诺： 签字（盖章）： 年 月 日 省教育厅审查意见： 签字（盖章）： 年 月 日 基金会意见： 签字（盖章）： 年 月 日 贫困学生家庭基本情况表 姓 名 性 别 民族 籍贯 照片 出生日期 身份证号 所在中学 通信地址 邮编 报考的大学和专业 受助单位 元/年 个人简历 曾获奖励特长、兴趣 家庭状况 家 庭 所在地 省/市 市/县 区/乡 接到/村 号 家庭户口 A农村□ B城市□ 邮 编 是 否 为 独生子女 是□/否□ 家庭成员 姓 名 亲属关系 年龄 职业和单位 联系电话 家庭经济状况：主要收入来源及金额；主要之处负担及金额 本人承诺 弘扬慈善 传承慈善 承诺书： 1、所填个人及家庭基本情况属实，如有虚假按照本项资助有关规定放弃申请。 2、资助款专项用于学费并刻苦学习，以优异成绩完成学业，报效河南报效国家。 3、自愿成为“超越爱心天使”，并与每年寒暑假期间参加一次超越救助基金会举办的“超越慈善周活动” 4、争做省委卢展工书记倡导的四种河南人；普普通通的河南人、踏踏实实的