医学未足月胎膜早破临床处理进展.docVIP

未足月胎膜早破临床处理进展 山东省妇产医院 山东大学附属省立医院 王谢桐 未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes，PPROM)是指妊娠未满37 周胎膜在临产前发生破裂。孕妇中的单胎妊娠PPROM发生率约为2% - 4%，双胎妊娠PPROM7%-20%，多数孕妇在破膜后1周内分娩，PPROM导致的早产占早产分娩1/3。PPROM的再发风险16%-32%，而前次足月无并发症的分娩发生PPROM是4%。PPROM者胎盘早剥的发生率是4%-12%。28周前的PPROM胎盘早剥风险更大。未足月胎膜早破的处理应采取个体化评估原则，通过估计母体、胎儿、和新生儿并发症，采取保守治疗或者立即分娩。因此在保守治疗过程中要求准确诊断PPROM、密切监测胎儿宫内状况、早期发现绒毛膜羊膜炎、促胎儿成熟、预防感染和抑制宫缩。 PPROM的并发症：新生儿RDS在10-40%的pPROM中发生，与40-70%的新生儿死亡有关；多种微生物的羊膜腔感染在5-30%的pPROM中发生，占新生儿死亡的3-20%；文献证据不支持pPROM会加速胎肺成熟。其他新生儿并发症包括胎肺发育不全，骨骼畸形，脐带脱垂，严重羊水过少增加脐带受压和胎儿窘迫的风险。一周内分娩50-75%；脐带受压 32-76%；绒毛膜羊膜炎13-60%；胎盘早剥 4-12%；死胎 1-2%；产后感染2–13%。 PROM孕周越小潜伏期越长。在没有产科干预的情况下，50%足月胎膜早破在12小时内自然临产，70%在24小时内，85%在48 小时内，95%在72小时内；而远离足月的pPROM，50% 在24-48小时、70-90%在7天内临产。羊水越少潜伏期越短，羊水越少说明胎膜的破口越大或者胎儿受累而排尿减少。双胎PPROM的潜伏期比单胎短。非临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长。 1 监测 1.1 PPROM的诊断： 未足月孕妇常突然出现大量阴道流液，窥阴器检查见羊水自宫颈口流出或后穹窿有较多积液，诊断不难做出。但破膜后1小时准确率降低。若仅有少量液体自阴道间断流出，可能是高位破膜，应与浆液性分泌物增多的阴道炎相鉴别。可进行以下检测。 1.1.1 阴道酸碱度测定 正常阴道液pH值为4.5~5.5，羊水pH值为7.0~7.5，尿液约为6.5，以硝嗪纸或石蕊试纸测试，是最常用的方法。当阴道液偏碱性时，多考虑为羊水。宫颈炎、阴道炎、血液、精液、碱性尿液、滑石粉等可影响其准确性。敏感度90-97%，特异度16- 70%。 1.1.2 阴道液涂片 取阴道液涂于玻片上，干燥(或烘干)后显微镜下观察，出现羊齿状结晶为羊水，假阳性结果可能来源于指印、精液或者子宫颈粘液对于样本玻片的污染。假阴性结果可能是由于干燥的拭子，血液渗漏污染导致。如果没有临产其敏感度51%，特异度70%。阴道液涂片用苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒，用0.5％硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞，可确定为羊水，但在远离足月的胎膜早破中，因胎儿上皮上不成熟，脂肪细胞的出现率较低，应仔细查找；阴道液涂于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。 1.1.3羊水染色实验(amnio-dye test) 如果妊娠远离足月，诊断pPROM的常规方法不能确定，可行穿刺向羊膜腔内滴入染料，推荐用靛红(Indigo Carmine)，不用美兰，因其与胎儿高铁血红蛋白症有关。注射后20-30分钟，若阴道内棉条着色，即可确诊pPROM，被许多研究者认为是金标准。但属于侵入性方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。 1.1.4 B超检查 前羊膜囊消失，羊水量持续性减少或羊水池3cm，但须连续观察。 一般上述方法可做出诊断，若仍不能确诊可以考虑下述生化方法。 1.1.5生化检测 取宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液，检测甲胎蛋白(α-FP)、胎儿纤维结合蛋白(fFN)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)、绒毛膜促性腺激素(hCG)、泌乳素(PRL)，尿素和肌酐、乳酸、胎盘α微球蛋白(PAMG-1)这些蛋白类物质在胎膜破裂后升高。 非侵入性诊断ROM方法 Test Name of Test Cut-off Sensitivity Specificity PPV NPV Nitrazine Positive/negative 90–97% 16–70% 63–75% 80–93% Ferning and/or pooling Positive/negative 51–98% 70–88% 84–93% 87–97% AFP ROM Check? 30μg/L 90–94% 95–100% 94–100% 91–94% Fetal fibronectin 50ng/mL 97–9