整改督办通知书-荆州第一人民医院.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 7 荆州市第一人民医院 整改督办通知书 护理部条款资料准备  按照评审办任务分配方案，护理部承担条款任务为62款，其中3款为核心条款。本轮检查对全部62款任务逐条对照目标值进行检查，花时2天，发现如下问题，现提出整改清单，请予以落实。 一、发现不足 （一）资料盒未见实体文件资料充实 检查中发现资料盒空白 ，无实体资料，检查只能实施电子资料检查。 （二）少数制度尚需完善 5.1.1.1要求的有医院专题研究护理管理工作的会议，但缺；5.1.1.2要求的医院中长期发展规划缺；5.1.2.1要求的护理垂直管理体系工作方案缺；5.3.3.1中要求的整体护理工作模式及实施方案缺。 （三）监管内容要明确、落实 条款任务中明确要求的要监管的内容，如：3.1.2.1要求的护理部对患者身份识别制度进行监管；3.8.1.1中对压疮的护理管理要有监管及改进；5.1.4.1要求的护理部对护理单元落实护理管理目标，护理质量执行的监管及持续改进；5.3.1.1要求的对分级护理落实情况的监管及持续改进；5.3.3.1要求的护理部对整体护理落实情况进行院级层面的分析评价等，要明确落实。 （四）部分培训工作和条款要求不符 如5.1.3.1要求的医院对护理人员进行相关岗位培训，但提供的资料针对性不强。 具体问题清单详见下表： 条款 设定 目标 等级 存在问题 3.1.2.1 A C 缺患者分级识别的培训资料，考核资料 B 护理部对患者身份识别制度进行检查 A 护理部对查对制度执行率所采取的措施 3.1.3.1 A A 护理部做重点部门患者转科效果的身份识别 3.5.2.1 B C 药学技术人员统一摆药达不到 3.7.1.1 B B 缺坠床、跌倒的质量监测数据收集及分析 3.7.2.1 A B 缺培训资料 3.8.1.1 A A 持续改进有成效要做PDCA 3.8.2.1 A B 缺职能部门的监管 5.1.1.1 A C 医院专题研究护理管理工作会议缺 B 考核方案（各级岗位）与绩效挂钩材料缺 A 建立护理垂直管理体系 优质护理的保障措施体现 5.1.1.2 A C 医院中长期发展规划缺失 B 规划保障措施缺 A 规划落实情况的追踪分析 5.1.2.1 A C 护理垂直管理体系工作方案缺 A 与相关科室及职能部门无联席会议或其他协调机制。 5.1.2.2 A B 职能部门对《护士条例》执行落实情况的督导检查记录缺。 A 没有对落实情况进行追踪 5.1.3.1 A C 医院对护理人员进行相关岗位培训资料缺，所供资料针对性不强 B 对病区的岗位职责，工作规范落实情况无定期监管，无结果反馈 A 分级管理工作落实有效不能体现 5.1.4.1 A C 建议加入职能部门对全院护理人员进行培训的资料 B 无职能部门关于科室护理管理目标、护理质量执行的通报、整改意见 A 缺院级对护理部目标管理成效考核 5.1.4.2 A C 无对护理人员进行核心制度与岗位职责培训、考核的资料，无职能部门检查记录 B 无主管部门定期检查、反馈、改进措施 5.1.4.3 A A 对新项目、新技术的专科护理常规管理 5.1.4.4 B B 护理管理人员加入修订制度的流程、培训 5.2.1.1 A A 对护理人员管理工作要有追踪评价，持续改进 5.2.1.2 A B 设计主管部门的监管并执行 A 对护理人员资质审核管理有追踪、评价 5.2.1.4 A C 医院制定职工薪酬方案，体现护理人员同工同酬 5.2.1.5 A B 肿瘤病区化疗药物的西院防护问题 A 护理人员岗位的职业防护经费、职业防护设施 5.2.2.1 B C 合理调配护理人员 5.2.2.2 A B 无护理人员储备库 5.2.3.1 D C 病房护理人员总数与实际床位比＜0.4:1 5.2.4.1 B B 绩效考核结果与晋升挂钩 5.2.5.1 A C 开展培训的经费，提供的清单不符合 B 培训与评优、晋升、薪酬挂钩，培训经费列入年度预算 5.2.5.2 A B 根据评价结果，持续改进培训工作。 5.3.1.1 A C 分级护理的培训签到表及合格率的考核 B 科室对分级护理落实情况定期考核的样本需提供 A 分级护理落实情况的追踪、持续改进资料缺 5.3.2.1 A C 优质护理服务的目标和内涵的培训材料缺 B 根据各专业特点，要有细化、量化的优质护理目标和落实措施。 5.3.3.1 A C 无“以病人为中心”的整体护理工作模式、实施方案 B 主管部门对整体护理的落实情况未进行院级层面的分析评价。 5.3.4.1 B C 危重患者抢救技能培训无针对性 5.3.4.2 A B 恰当的质量检测指标监测危重患者护理质量 5.3.6.1 B C 心内科由药剂科给药，不能查对，有隐患 5.3.7.1 B