- 1、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 5、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
江苏省电子病历书写规范
江苏省电子病历书写规范
篇一:江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点 交流: 江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点 常州市第二人民医院 丁奉 第一章 病历书写的基本规则和要求(增加): 1计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。 第二章 病历的格式与内容 1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。 (2)门诊病历——增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 (3)门诊复诊病历:增加——主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 2增加急诊观察病历书写要求。 3入院记录: 1)“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。 2)删 除:住院医师自己修正诊断;“修正诊断”一律用红笔。 3)增加:修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一 致。 424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录: 增加:仍需书写病程记录! 5 新增:日间病房病历。 第三章 各专科病历书写要求 增加三个章节:肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科 第五章 病程记录及其他记录书写要求 1首次病程记录(变化重点) (1)病例特点:应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据; 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划:1)病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排。2)诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施;3)诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案;4)是否入临床路径。5)经治医师或值班医师(指住院医师)完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名。 2增加:对住院时间超过30天的患者,每隔30天书写一次科室大查房记录(全科或全病区医护人员参加)。 3增加:抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。 4 增加:输血记录的书写要求。注意:交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。 5 增加:有创诊疗操作记录书写要求。 6增加:重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前未回报时的处理与记录方法。 7增加:临床路径管理记录要求。注意:临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存;临床路径表单不放入病历。 8增加:同级医疗机构检验检查结果互认记录要求。 9增加:病情评估记录: 1)初次病情评估:新入院、转科后(具有法定资质医师完成); 2)再评估:手术前、病情变化的危重症患者、非计划再次手术、治疗效果不佳的患者(主治及以上职称的医师完成) 3)出院前评估。 10 对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。 11 多科会诊:应由会诊医师分别在会诊单上写出会诊意见,邀请科室经治医师整理并记录在病程记录中。 12疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录。 13凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范(最新版)》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病 例讨论(急诊手术可例外)。 14术前小结:对所有手术均须书写术前小结。诊断依据:术前应完成的实验室及器械检查的结果,如有异常应描写内容及数据。 手术指征及病情评估:应结合病人病情提炼出本病例特点,列出其符合手术的指征。术前准备情况:术前病例讨论有否进行,新开展手术、特殊手术的申请单是否审批,手术知情同意书是否签订,术前具体准备事项,并记录手术者术前查看患者相关情况及注意事项等。 15手术记录:应当在手术后及时(当日、当班)完成。特殊情况下由第一助手书写时,必须有手术者签名。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时,按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录(增加)。消毒巾改为无菌巾。 16增加:手术安全核查记录。 17新增内容:手术清点记录。 18删除了“麻醉前小结”,增加麻醉术前访视记录等。 19出(转)院记录改为出院记录。 20增加:死亡记录一式两份,正页归档,附页交患者近亲属。 21手术同意书——增加:手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者(主刀)签名等。 22输血治疗知情同意书:同一次住院期间
文档评论(0)