鉴别诊断[所有].doc

..WORD完美格式.. ..专业知识编辑整理.. 心： 冠状动脉粥样硬化性心脏病：中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化，发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇难区别，再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。 冠状动脉硬化性心脏病：多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者，患者可反复胸闷、胸痛，一般无特异体征，心电图，心电图负荷试验，冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。 心绞痛：多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，多因劳累、情绪激动等诱发，胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛，一般以闷痛、压榨性痛为主，持续时间一般不超过半小时，休息或含服硝酸甘油有效。发病时，一般可发现心肌缺血。 不稳定性心绞痛：多见于中老年患者，可有糖尿病、高血压等基础病，可反复发作，临床表现为阵发性胸痛、胸闷，压榨性，持续数分钟不等，一般不超过半小时，含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血，查冠脉造影可明确诊断。不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。 其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。 急性冠脉综合症：临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛，心电图：示ST-T段异常，冠脉造影：可见血管狭窄或闭塞。 急性心肌梗死：多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者，患者多数有高血压病史，突发性出现胸痛，并呈压榨性胸闷，胸痛，胸痛时间长，一般超过半小时，疼痛性质剧烈，给予硝酸甘油等药物无缓解，发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。心电图：见动态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心肌酶学异常升高，实验室检查可鉴别。 急性心肌梗塞：坚持性胸痛、放射痛、大汗等症。本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图见动态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心肌酶学异常升高，实验室检查可鉴别。 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QⅢTⅢ型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(0.03s)及T波倒置。X线胸片：示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描：可见放射性稀疏或缺失区。 主动脉夹层动脉瘤：多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，发病突然。临床表现：可出现持续胸痛，疼痛呈撕裂样，持续不缓解，伴大汗，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，查体发现血压明显增高或降低，两上肢血压、脉搏不对称，心率可增快。辅助检查：胸部X线：示纵隔增宽，血管壁增厚。心脏超声心动图和核磁共振显像：可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。胸部增强CT可进一步明确，心脏超声及主动脉CTA有助鉴别。 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈疼痛为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。 心脏神经官能症：病人常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久(几小时)的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。含用硝酸甘油无效或在十余分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。 肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。 X综合征：本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。 心功能不全：诱因常为感染，临床表现为不同程度呼吸困难、下肢水肿、食欲不振，查体肺内可闻及湿性啰音，心脏彩超射血分数下降。