临时食品营业许可申请书.DOCVIP

別記様式 臨時食品営業許可申請書 年　　月　　日 保健所長　様 申請者 住　所 ＴＥＬ 氏　名 生年月日 （法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 営業の許可を受けたいので、食品衛生法第５２条、新潟県食品衛生条例第２条の規定により、申請します。 １　営業所（開催地）の所在地 ２　営業所（催物）の名称 TEL　　　　　　　　　　 ３　営業の種類 ４　営業の期間 年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日 新潟県収入証紙ちょう付欄 （収受印） ５　営業（催物）従事者数 食品取扱従事者　　　　　名 調理（製造）　　　　名 販売　　　　　　　　名 ６　使用水の種類 上水道　　　簡易水道　　　井戸水　　　その他（　　　　　） ７　営業（催物）担当者氏名 添付書類　１　調理、製造、販売の内容及び仕入状況（別紙１） ２　従事者名簿（別紙２） ３　営業施設の平面図（営業家屋の平面図及び設備の見取図） ４　営業所付近の見取図 ５　水道水以外の水を使用する場合は、水質試験（一般理化学、細菌）結果 ６　腸内細菌の検査結果（食品を調理、製造する者） （注意）　１）営業予定日の１０日前までに提出すること。 ２）腸内細菌検査を保健所に依頼する場合は、予め検査日時、人数の打合せをすること。 別紙１ 調理、製造、販売の内容及び仕入状況 １　調理、製造計画 調理?製造 品　　　目 提供予定 数