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WORD资料.可编辑 专业技术.整理分享 医院评审申请书 医院名称（盖章） ： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医院类别 ： 医院现有等级 ： 医院申请等级 ： 医院隶属关系 ： 申请日期 ： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填 写 说 明 １.医院目前级别 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 ３.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 ６.医院隶属关系 医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。 ７