R01中国良好农业规范认证申请书版本／修订2／2.DOCVIP

PM-102/R01-1 版本/修订：2/2 第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7页 共 NUMPAGES \* Arabic \* MERGEFORMAT 12页 注册号： 中国良好农业规范 认证申请书 认证委托人（盖章）: 法定代表人 (签字) : 填 报 日 期: 年 月 日 农业部优质农产品开发服务中心印制 填写说明 农业生产经营者或农业生产经营者组织申请良好农业规范（GAP）认证的模块／产品，应符合国家颁布的良好农业规范（GAP）标准和认证实施规则的要求。 首次申请至少完成一个生产周期。已实施质量管理体系的多场所的农业生产经营者和农业生产经营者组织应按照标准要求建立和实施了文件化的良好农业规范管理体系，并在初次检查前至少有3个月的完整记录。 按照不同产品模块分别填报申请书和附报材料，一式一份。 表格栏目不得空缺（可附页），如无内容填“无”。 法定代表人签字一律手签； 认证委托人名称应与所盖印章一致； 联系电话应注明区号； 生产区域应详细； 生产规模：作物以公顷为单位（特种栽培附加说明）； 种植历史：指该模块／产品在当地的人工种植历史，单位为年。 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 填写内容准确完整，术语规范、字迹整洁、印章清晰。 申请书和附报材料应分别装订成册，编制页码，所有复印件应加盖印章。 联系方式： 农业部优质农产品开发服务中心 地址：北京市朝外大街223号 邮编：100020 电话：01059198520 传真：010E-mail：yncfc@  附报材料 认证委托人在提交本申请书的同时，应按以下顺序提交附报材料（装订成册）： 附报材料目录； 资质证明文件复印件，主要包括营业执照、注册商标、食品生产许可证（适用时）； 农场土地合法使用证明复印件； 农场地理位置示意图（市或县/乡的行政图，标明农场所在乡镇位置）； 农场分布示意图，应注明地块名称、编号、面积等； 生产流程图、加工流程图（适用时）； 产地环境检测报告和产地环境评价报告； 产品检验报告； 申请认证的产品消费国家/地区名单及其残留限量要求； 申请认证产品上个生产周期的记录档案目录及摘要（详细记录档案认证委托人留存备查）； 内部检查与内部审核记录，按照GAP国家系列标准和《良好农业规范认证实施规则》，逐一比对形成内部检查和内部审核方面的记录文件。 当认证委托人为农业生产经营者（单一场所、未实施质量管理体系的多场所）时，应提交其良好农业规范种植规范性文件（文件和资料控制程序、记录控制程序、内部审核/检查控制程序、投诉处理控制程序、人员培训控制程序、产品召回控制程序、产品追溯性与隔离控制程序、纠正预防措施控制程序、罚则控制程序、认证标志使用控制程序、生产作业指导书、基地员工健康安全管理规定、仓库管理规定、农场卫生规程、农药使用管理规定、采收和运输规定等）； 当认证委托人为农业生产经营者（实施质量管理体系的多场所）或农业生产经营者组织时，应按照《良好农业规范认证实施规则》附件2的要求建立质量管理体系，并提交质量管理体系文件（质量手册、程序性文件、作业指导书等）、多场所或成员清单以及书面的合同或协议。 1.认证委托人基本信息 单位名称 中文 英文 注册地址 中文 英文 联系地址 邮政编码 公司网址 统一社会信用代码 组织员工数 注册资本（万元） 年产量（吨） 年产值（万元） 年出口量（吨） 年出口额（万美元） 联系人姓名 职务 联系电话 手机号码 传真号码 E-mail地址 2.申请认证级别、选项和依据 申请认证级别 一级认证 □ 二级认证 申请认证选项 □ 农业生产经营者（单一场所） □ 农业生产经营者（未实施质量管理体系的多场所） □ 农业生产经营者（实施质量管理体系的多场所） □ 农业生产经营者组织 认证依据 □ GAP农场基础 □ GAP作物基础 □ GAP大田作物 □ GAP水果蔬菜 □ GAP茶叶 种植场所地貌 丘陵 □ 山地 □ 平原 产品内销或出口 □ 内销 □出口（出口国家/地区 ） 3. 申请认证产品信息 序号 产品名称 露天/设施 面积（公顷） 产量（吨） 收获期 产品出口 国家/地区 4. 收获与处理（适用于水果和蔬菜） 产品名称 产品所有权无变化打（√）