中医治疗肝硬化的若干问题医学幻灯片课件.ppt

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(2)关于治法: 臌胀病理总不离肝、脾、肾三脏功能失调,气、血、水停聚腹中之故。治法宜掌握标本虚实。 * 实证当以疏肝运脾为原则,根据气血水三者的偏盛,采用理气、化瘀、行水等法。 虚证当以调补肝脾为原则,根据脾肾阳虚与肝肾阴虚的不同,采用温补脾肾或滋养肝肾之法。注意虚实的错杂与转化,重视调理脾胃功能,并应贯彻疾病始终,所谓“执中央运四旁”是也。 * (3)关于攻补 实则攻之、虚则补之。对于臌胀来说更具鲜明特点,因病者腹水出现,多属疾病晚期,此时虚实互见、寒热夹杂,气滞、血瘀、水裹混为一体。攻之因虚不能受,投鼠忌器;补之则贼邪反害,闭门留寇。 * (3)关于攻补 攻下派代表人物张子和《儒门事亲》认为:“养生与攻疴本自不同,今人以补剂养病、宜乎不效。”他主张以舟车丸、浚川丸、禹功散等攻下方剂。还以自己的医案证实这个观点:“张承运,年岁五十,腹如孕妇,面黄食减……以舟车丸引之……腹平软,健啖如昔。” * 此时应审时度势,权衡利弊,总以驱邪不伤正,补虚不滞邪为宜。这就是攻补之间的先后、适度问题。明·张介宾《景岳全书·水肿论治》对前人攻补之争认为:“逐水利水之剂,但察其果系实邪,则此等之法,诚不可废。但必须审证明确,用当详慎也。”是说邪实不可不攻,任其肆虐,养虎为患,终至正气不支衰败而亡。 * 主补派代表人物朱丹溪反对攻法,《丹溪心法》认为:“病者苦于胀急,喜行利药,以求一时之快,不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣。”故在治疗上强调养正补虚。 * (3)关于攻补 张、朱二氏之说,为臌胀之治法辟开两大法门,但难免有偏颇之嫌,盖专事攻伐,则有邪去人危之虑;一任补养,则有邪盛人亡之变。 * 故攻补兼施,灵活变化方为上策。变,即张介宾所言:“用当详慎也”之谓。清代傅抱奇《医彻》则进一步提出具体方法可为“十攻而一补、半攻而半补、十补一攻”等。 * ⑷补气药:黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。 ⑸补阴药:生地黄、鳖甲、玄参、麦门冬、石斛、地骨皮、芦根、龟甲、太子参、枸杞。 ⑹脾肾阳虚:干姜、淫羊藿、益智仁、肉苁蓉。 * ⑺利水:防己、商陆、牛膝、车前子、泽泻、椒目。 ⑻通水:腹水草、葶苈子、牵牛子、郁李仁。 ⑼软坚:鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿。 * 经验与体会 1、病变复杂,积重难返 由于肝硬化是多种原因导致的肝的弥漫性、进行性损害,肝小叶结构的破坏,导致肝细胞的坏死,肝血流的重建,临床上产生两大综合征,即肝功能损害及门脉高压综合征,病变迁延,日积月累,故非短期内之变化,乃长期病变的结果,到失代偿期更是气结、血瘀、水裹三者错综复杂的交变,恶性循环,互为因果,胶结缠绵,难于解脱; 大综合征,即肝功能损害及门脉高压综合征,病变迁延,日积月累,故非短期内之变化,乃长期病变的结果,到失代偿期更是气结、血瘀、水裹三者错综复杂的交变,恶性循环,互为因果,胶结缠绵,难于解脱; * 另一方面由于气、血、水的盘踞,肝、脾、肾三脏,水湿运转功能受阻,久则怠慢,日渐虚衰,终至正气不足,演变为大虚(肝脾肾)有实侯(气结、血瘀、水裹)、大实有羸状。到后期,虚者愈虚,实者愈实,千古以来,与“风、痨、膈”合而为四大难证。 * 2、辨证精确,用药灵活 由于病理过程的复杂、造成气血阴阳的运转失调,寒热虚实的交替变化,给治疗带来错综复杂的问题: * ⑴治疗腹水困难:腹水的出现已是疾病晚期,此“水”不能以邪气概论,因其本身亦为液体漏出,乃津液的一部分,因此,过多的渗利,有害正气,不予去除,变症更多。故腹水的去除,宜适当处理。 * 目前,中药去除腹水尚缺乏有效、安全,易于控制剂量,可以重复临床使用的方药。所谓有效,应该包含速效的意思,并非指有利尿作用,但起病缓慢的药物,对于一个急需解决腹胀的病人,迅速的利尿是不可少的,但目前中药(或方剂)仍未能解决这个问题,这是应当正视,而不应回避的问题。 * 2、辨证精确,用药灵活 所谓安全,指在利尿过程

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