95嘉大体检卡-树人医护管理专科学校.DOC

樹人醫護管理專科學校 學生健康資料卡 入學日期： 年 月 日 學 號 身分證號 血型 相 片 雙線 雙 線 部 份 請學 生 確實填 寫 貼 處 （1吋） 姓 名 □男□女 出生日期 年 月 日 科別班級 科 班 座號 宿舍號碼 家族疾病史 患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 疾病名稱 手機 住 址 電話 監 護 人 姓 名 關 係 職 業 電 話 行 動 電 話 緊急聯絡人 姓 名 關 係 職 業 電 話 行 動 電 話 學 生 過 去 病 史 ※若曾患下列疾病者，請打勾。　　　　　　　 特殊疾病現況請附病歷摘要或診斷書□ 已附□ 特殊疾病現況請附病歷摘要或診斷書 □ 已附 □ 未附 □2.心臟病 □9.血友病 □14.重大手術，名稱： □3.肝炎 □10.小兒麻痺 □15.藥物過敏：　　　　 □4.氣喘 □11.關節炎 □16.食物過敏：　　　　 □5.腎臟病 □12.海洋性貧血 □17.蠶豆症 □6.癌症，病名：　　　 □18.心理或精神疾病 □7.癲癇 □19.其他（請說明）: