上消化道出血gngliu讲义.pptVIP

上 消 化 道 出 血 【概述】 一、定义：上消化道出血（UGTH）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。 二、种类： 1、大量出血 是指短时间内出血超过1000ml或达血容量的20%的出血。 2、显性出血 是指有呕血和黑粪的表现。 3、隐性出血 是指隐血试验为阳性者。 三、表现： 呕血、黑粪为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。 一、上消化道疾病 （一）食管疾病： 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂 （二）胃十二指肠疾病 酸相关：PU、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌 炎症： 十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎、十二指肠炎 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂 （Dieulafoy病） 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝 其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺 二、门静脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（肝硬化等病引起）。 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1. 胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2. 胰腺累及十二指肠—炎症、脓肿、肿瘤 3. 动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4. 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身疾病 1．血管性疾病: 过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化等。 2．血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥漫性血管内凝血等。 3．尿毒症 4．结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。 5．急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等。 6．应激相关胃粘膜损伤 【临床表现】 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。 (一)呕血与黑粪 UGTH的特征性表现，有呕血者往往有黑粪，有黑粪者不一定发生呕血。 呕血 Hb（红色）+HCI—酸化正铁血红蛋白（咖啡样、棕褐色） 时间短、量大——鲜红色、暗红色 时间长、量小——咖啡色、棕褐色 出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，幽门以下的量大速度快的出血也可出现呕血。 黑粪 幽门以下出血表现为黑粪，呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 幽门以下出血量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。 (二)失血性周围循环衰竭 1.失血的表现： 头昏、心慌、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。 2.休克的表现： 烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压80mmHg）、脉压差小25-30mmHg、心率加快120次/min、尿量减少。 (三)贫血和血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。 急性大量出血后均有急性失血后贫血。一般须经3-4小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织红细胞增高，4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常。 白细胞增高 高达（10-20）ⅹ109/l，血止后2-3天才恢复至正常。 (四)发热 24小时内出现低热、一般38.5℃，持续3-5天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能障碍有关。 (五)氮质血症 肠源性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，14.3mmol/l,3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若出血前肾功正常，出血后BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。 【诊断】 (一)上消化道出血的确定 诊断依据： 是否上消化道出血? 1 临床表现：呕血、黑便和失血性周围循环衰竭 2 实验室证据：呕吐物或黑便OB强阳性、HGB、RBC计数及红细胞比容下降 1.排除消化道以外的出血 (1)排除进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂及某些中药。 (2) 排除口、鼻、咽喉部出血 (3) 排除来自呼吸道出血 附表： 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核 支气管扩张 消化性溃疡 肝硬化