《全科医疗健康档案167118353》课件.pptVIP

全科医疗健康档案 意义 特点 基本内容 使用和管理 存在的问题 一、建立健康档案的意义 1.提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。 2.记录形式和内容上充分体现生物-心理-社会医学模式 3.全科医疗健康档案连续而全面 4.完整系统的健康档案是医生本身进行继续教育的一个重要资源 5.全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门诊病例过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科服务领域重要的医疗法律文书 6.为预防医学的实施提供资料 7.评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一 8.提供社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题和卫生资源，利用社会资源给居民提供协助 二、全科医疗健康档案的特点 全科医疗体现的是以人为本、以健康为中心进行全方位、全过程的管理 健康档案能够体现全科医疗的原则和服务特点 在形式上统一、简明、实用 在内容上具备完整性、逻辑性、准确性、 严肃性和规范化 三、健康档案的记录方式 以疾病为导向的记录方式（disease/doctor oriented system, DOS） 以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR） 以疾病为导向的记录方式（disease/doctor oriented system, DOS） 传统最常用的医疗记录方式 病例内容繁杂，不容易迅速掌握患者其健康问题的进展情况 资料分散，不容易集中考虑和判断患者潜在的健康问题 其记录格式使不同医师间难以相互理解其内容和思维方式，造成交流困难 以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR） 1969年由Weed提出 1970年，Bjorn添加了暂时性问题目录， 1997年Grace又添加了家庭问题目录。在美国首先被采用， 目前，世界各地的基层医疗和大医院的病历记录中广泛使用POMR方式进行记录。 以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR） 一般包括： 病人基础资料 问题目录 ：分主要和暂时两种 问题描述 （SOAP形式） 病程流程 问题目录 主要问题目录： 一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况（疾病和生活事件等）。 问题一般比较明确。 暂时性/自限性问题目录： 一般记录急性或短期问题。 问题描述及病程记录 POMR的核心，分SOAP四个部分 S：主观资料（subjective data） O：客观资料（objective data） A：评估（assessment） P：计划（plan） 四、全科医疗健康档案的内容 ㈠ 个人健康档案 ㈡ 家庭健康档案 ㈢ 社区健康档案 （一）个人健康档案 1.个人健康问题记录 （1）病人的基本资料： 人口学、健康行为、临床基本资料（既往史、既往家庭史、生物学资料、预防资料、药物过敏史） （2）问题目录： （3）SOAP形式问题描述及问题进展记录 （4）特殊疾患流程/随访记录表 （5）化验及辅助检查 （6）转会诊记录 2. 预防为导向的记录 全科医疗预防服务方法包括有： 周期性健康检查 预防接种…………………...（已规范） 儿童生长与发育评价………（已规范） 病人教育 危险因素筛查及评价 （二）家庭健康档案 包括： 家庭基本资料：姓名、性别、年龄、职业等 家庭评估资料：家系图、家庭关怀指数等 家庭主要问题：记录家庭中发生的重大问题 问题描述 家庭成员个人健康档案 目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：家庭关怀指数（APGAR问卷）、家系图、家庭圈等。 （一）家庭基本资料 　　包括每位家庭成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻及主要健康问题等，以及家庭类型、内在结构、居住环境、健康信念等。 （二）家系图普 　　家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。它能使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和重要信息。家庭图相对比较稳定，变化不会太大，可作为家庭档案的基本资料存于病历中 。 家系图绘制的注意事项 家系图一般由三代组成。长辈在上，子孙在下；同辈中，长者在左，幼者在右；夫妇双方的家庭都应包含在内。个人的符号旁边，可按需要加注年龄、病