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第十九章　危重病人的感染 概 述 危重病人的感染是重大挑战 社区获得性感染 入院前已存在 医院获得性感染（医院感染 ） 指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。 发生率约6%～17%。危重病人中发生率可达25%以上，且呈上升趋势。 内 容 第一节 危重病人的感染因素第二节 感染的病理生理第三节 危重病人感染的临床表现与诊断第四节 危重病人感染的治疗第五节 常见危重病人的几种感染 第一节 危重病人的感染因素 病人因素 医源性因素 环境因素 基础疾病 高龄 并存病 多发伤 直接感染 内原性感染 第一节 危重病人的感染因素 —— 医源性因素 诊疗措施 药物 镇静药——抑制咳嗽、呼吸道纤毛、吞咽 H2受体抑制药——胃酸pH↑，胃细菌增殖 抗生素——菌群失调；耐药菌生成 免疫抑制药——免疫力↓ 导管 引流、输液、通气环路 入人体——外源性感染 迁移——内源性感染 第一节 危重病人的感染因素 —— 环境 ICU滞留时间长 ICU设计与布局不当 病人来源广泛 第二节 感染的病理生理 多为院内感染：致病力强、耐药 不同部位致病菌不同 病源体多为细菌；耐药菌增多 G- 多见；以多源性、散发性为特点 G+ 逐步增多 真菌发生率逐步增多 可有条件致病菌 医院感染 携带致病微生物的状态不同 ： 内源性感染（自身感染）：免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。 外源性感染：由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括： 交叉感染 在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。 环境感染 由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。 诱发医院获得性感染的危险因素 ??1. 基础疾病的严重程度 降低整个机体对感染侵袭的抵御能力；在疾病发生的局部为感染创造必要的条件。 ??2. 住院的时间 染的发生率与病人住院时间长短正相关 ?3. 抗生素的应用 诱导PPM产生耐药性方面起了决定性作用，而受到耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。 第三节 危重病人感染的临床表现与诊断 危重病人感染的临床特点 起病隐匿 感染的临床表现和原发病引起的系统性炎症反应综合征(SIRS)很难区分，早期难认识。 发展迅速 危重病人免疫低下，感染病灶难以彻底清除，多为耐药菌，因此，较难控制，易发展成为脓毒症，从而导致或加重多器官功能不全综合征。 危重病人感染的临床特点 症状多样 发热最常见，但程度和热型不一。而头痛、乏力、纳差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主观症状多不明显。 局部表现不典型 继发感染的器官、系统定位症状和体征一般不很明显 与危重病本身难鉴别 各种原因所致的危重病可能有一共同的病理生理过程——系统性炎症反应，而感染的本质正是微生物所致的炎症反应，两者的临床表现很相象或重叠，特别是败血症和系统性炎症反应综合征更难区分。 临床表现 表现不同：病情复杂；病源微生物多样；有少见致病菌 体温 ↑、 WBC↑最常见，但缺乏特异性；老年、衰竭病人敏感性↓ 感染病灶难寻，而定位诊断却非常重要 诊断 病史 原发病？ 易发因素？ 体温、血常规 局部体征 辅助检查 明确感染部位 标本：培养 + 药敏 病原学诊断 鉴别非感染因素 病原学诊断 在可疑感染部位检出肯定的病原微生物是确立诊断的重要手段。还能指导抗感染药物治疗。 优质标本是可靠的病原学诊断的前提。 标本均应 尽可能无菌取材，严格避免污染。力求新鲜，采集后尽快送检。作厌氧培养时需隔氧条件下采集和送检。 药敏结果通常用最低抑菌浓度或分敏感、中度敏感和耐药三个等级。 病原学诊断 对病原学检查结果的解释时应认识到： 病原学结果不是诊断感染症的唯一依据，必须结合临床分析。 标本的质量是检验准确的前提。 任何检验方法均有局限性，可导致假阴性。 抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。 第四节 危重病人感染的治疗 基本原则 清除感染灶——病源学治疗 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶性环节 对症疗法——争取足够时间以利痊愈 危重病人感染的治疗方法-1 尽可能早期彻底清除感染灶 对有明确病灶者是控制感染的关键。任何其他措施均只能作为辅助治疗，决不能替代手术。 尽可能充分引流化脓性病灶 基本的外科原则，也是控制感染最有效的措施。 撤除已经感染的导管 各种侵入性导管都是感染的诱因。一旦怀疑导管相关感染，应立即拔除，并作细菌培养和药敏试验。 危重病人感染的治疗-2 抗菌药物 及时 怀疑感染症状、体征；留区