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附件 住院医师规范化培训基地申报表 医院名称（盖章） 医院负责人 职能部门负责人 联系电话 E-mail： 申请日期 国家卫生计生委监制 填表说明 1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。 2.培训基地申报专业目录详见表1。 3.申请表填写要求 （1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。 （2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。 （3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。 （4）表2-3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。 （5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。 （6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 （7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 （8）表格填写不够的