HE-DXM-肝性脑病-消化内科小讲课研究报告.pptx

肝性脑病Hepatic Encephalopathy2016-10-27病因(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病病毒性肝硬化 80-90%药物或酒精肝自身免疫性肝病(二)门--体分流异常(三)其他代谢异常如先天性尿素循环障碍（肝组织活检正常）诱因—BAD PASS ICU B Bleeding 消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排钾利尿 P Protein 高蛋白饮食 A Anesthesia 麻醉药 S Sleeping pill 安眠镇静药 S Surgical operation 外科手术(如TIPS) I Infection 感染 (自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染) C Constipation 便秘 U Uremia 尿毒症发病机制氨中毒学说 (血氨水平与病情严重程度之间无确切关系) 细胞变性水肿 线粒体功能及能量代谢障碍 抑制性与兴奋性神经递质比例失调细菌感染与炎性反应 内源性苯二氮卓类物质 IL-1、TNF等影响血脑屏障完整性γ-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说其他(低钠血症、锰中毒、乙酰胆碱减少)*多种机制相互协同，相互依赖，互为因果血氨升高的原因氨的生成增加氨的清除减少肝功能障碍, 尿素合成↓侧支循环建立, 氨绕过肝脏进入体循环消化道出血 (血液蛋白细菌) 肝肾综合征时血尿素↑(尿素细菌 )肌肉活动增强, 产NH3↑ 肠道淤血, 细菌活跃 (食物蛋白细菌)诊断要点(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。(2) West-Haven分级法对肝性脑病分级，≥ 3级采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度(3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(肝性脑病心理学评分，psychometric HE score)，其中NCT及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。肝性脑病分类类型定义亚类亚型A型急性肝功能衰竭相关-可见颅内高压、脑水肿B型门-体分流相关无肝细胞损伤--C型肝硬化相关伴门脉高压或门-体分流发作型伴诱因自发性复发型--持续型轻型重型治疗依赖型--轻微型1998年，维也纳，第11届世界胃肠病大会扑翼样震颤（asterixis） 嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手1分钟，能感到病人抖动 分级临床要点0级没有能觉察的人格或行为变化无扑翼样震颤1级轻度认知障碍欣陕或抑郁注意时间缩短加法计算能力降低可引出扑翼样震颤2级倦怠或淡漠轻度定向异常(时间和空间定向)轻微人格改变行为错乱，语言不清减法计算能力异常容易引出扑翼样震颤3级嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应意识模糊明显的定向障碍扑翼样震颤可能无法引出4级昏迷(对语言和强刺激无反应)West-Haven分级SONIC分级Covert HEovert HE“隐匿性肝性脑病(covert hepatic encephalopathy)”，其定义为有神经心理学和(或)神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。Glasgow昏迷评分运动?语言?睁眼6分 - 按吩咐动作--5分 - 对疼痛刺激定位反应5分 - 正常交谈-4分 - 对疼痛刺激屈曲反应4分 - 言语错乱4分 - 自发睁眼3分 - 异常屈曲(去皮层状态)3分 - 只能说出(不适当)单词3分 - 语言吩咐睁眼2分 - 异常伸展(去脑状态)2分 - 只能发音2分 -?疼痛刺激睁眼1分 - 无反应1分 - 无发音1分 - 无睁眼最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重、脑死亡或预后极差。诊断要点(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。(2) West-Haven分级法对肝性脑病分级，≥ 3级采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度(3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(psychometric HE score，肝性脑病心理学评分)，其中NCT及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。NCT number connecting test 数字连接实验异常值：年龄35岁，用时34.3 S；35～44岁，用时45.7 S；45～54岁，用时52.8 S；55～64岁，用时61.9S。DST digit-symbol test 数字符号试验90秒内异常值：35岁以下，得分40.5分35～44岁，得分35分45～54岁，得分28.5分55～64岁，得分26分鉴