腹痛的诊断与鉴别诊断培训.ppt

腹痛的诊断与鉴别诊断 浙江省人民医院 肝胆胰外科 尚敏杰 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。 根据起病缓急和病程长短，分为： 急性腹痛 慢性腹痛 根据治疗方法不同，分为： 内科性腹痛 外科性腹痛，又称急腹症 一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤维传导。 A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。 C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌 肉、腹腔内脏和壁层腹膜。 腹痛的神经传导特点 腹痛分类 内脏痛---内脏神经传入纤维 躯体痛---壁层腹膜+脊神经 牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经 三类腹痛的特点 内脏痛： 钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。 躯体痛： 一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳嗽加剧。 放射痛： 远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。 二、腹痛的临床 腹部病变 腹外病变 腹部病变 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性 临床诊断分析思路 腹痛病史采集的重点 年龄 诱因 部位 发生缓急 性质 程度 腹痛的诱因 饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 ---急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎 剧烈运动---肠扭转 驱虫不当---胆道蛔虫穿孔 腹部损伤---继发性腹膜炎、腹腔出血 腹痛部位演变 急性腹痛由一点起，然后波及全腹者 ---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔 转移性右下腹痛 ---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔 牵涉痛（放射痛） ---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛） ---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛） ---右下肺炎（右上腹痛） 腹痛发生缓急 开始轻，后加重 —多为炎症性病变 突然发生，迅速恶化 —实质性脏器破裂 —空腔脏器穿孔 —空腔脏器急性梗阻 —肠管绞窄、扭转 腹痛的特点 持续性钝痛或锐性痛 ---炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等 阵发性腹痛 ---空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石 绞痛和隐痛 ---多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等 腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标 轻-----炎症性病变刺激 重-----梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛 如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛 腹痛合并症状 消化道症状 恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重 伴随症状 黄疸---胆道系统疾病 发热---合并有感染存在 贫血---可能有内出血或血液系统急症 血尿或尿路刺激征---泌尿系统急症 月经史 有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史 停经（80%）伴不规则阴道出血----异位妊娠破裂出血 既往史 既往疾病和手术史对诊断有一定价值 体格检查 一般情况 精神状态 体位、反应能力、瞳孔 生命体征（T、P、R、BP） 某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血） 特殊病容（肝病貌、恶液质等） 腹部检查—急腹症体检的重点 听诊—判断胃肠道蠕动功能 叩 诊 触诊--- 腹部检查最重要方法 直肠指诊----被遗忘的角落 75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔为阑尾炎---右侧盆腔触痛 盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动 腹腔穿刺或腹腔灌洗 适应征: ----继发性腹膜炎和腹腔内出血 禁忌征: ----重度肠梗阻、肠 粘连 辅助检查 实验室检查 影像学检查 ---X线检查 ---B超 ---CT/CTA ---MRI/MRCP/MRA ---动脉造影 ---内镜/内镜超声 腹腔镜探查 实验室检查 白细胞计数 ---提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察 ---判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞 ---提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养 X线检查 观察内容： 肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体 小