有料老人ホーム入居契约书-神奈川県.DOCVIP

PAGE PAGE 1 有料老人ホーム入居契約書（作成例） 有料老人ホーム入居契約書（作成例） 住宅型?月払い方式 注１）施設の実態に応じて、加除修正をしてください。 注１）施設の実態に応じて、加除修正をしてください。 2）赤字黄色マーカー部分は施設の実態に応じて特に変更が生じやすい項目のため、内容をよく確認してください。 有料老人ホーム設置計画事前協議添付書類番号７－①  有料老人ホーム入居契約書 　表題部記載の契約当事者である「入居者」と「事業者」は、両者の間において、以下の条項に基づく標記契約（以下「本契約」という。）を締結し、その証として、本契約書２通を作成し、署名捺印のうえ、各自その１通を保有します。 表題部 ※入居日は、入居者と事業者で合意した上で入居した日又は居室の鍵を引き渡した日を指します。 ※入居日は、入居者と事業者で合意した上で入居した日又は居室の鍵を引き渡した日を指します。 契約締結日 平成　　年　　月　　日 入居予定日 平成　　年　　月　　日 入居日（事後記載） 平成　　年　　月　　日 ２　契約当事者 入居者 入居者１ 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （男?女）（明治?大正?昭和　年　月　日生まれ） 入居者２ 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （男?女）（明治?大正?昭和　年　月　日生まれ） 事業者名 法人名： 代表者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 所在地： ３　契約当事者以外の関係者 身元引受人 入居者１の身元引受人 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住所： 入居者２の身元引受人 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住所： 返還金受取人 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住所： 契約立会人等の第三者 （該当者がある場合） 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住所： 入居者との間柄： ４　施設の名称?類型及び表示事項等 施設名称 施設類型 住宅型有料老人ホーム 施設の種類 及び表示事項 居住の権利形態：利用権方式 利用料の支払い方式： 入居時の要件： 開設年月日 平成　　年　　月　　日 施設の概要 添付の重要事項説明書のとおり ５　入居者の居室 居室番号 　　階　　　号室 間取り?タイプ 居室面積 　　　　　　㎡ その他特記事項 ６　入居後に支払う費用の概要 月払いの利用料 　　　　　　　　円 費用の起算日 入居日 支払方法 毎月払い 支払日?支払方法の詳細は管理規程に定める。 内訳 管理費 月額　　　　　　　　円 使途 事務管理部門の人件費?事務費、入居者への日常生活支援サービス提供のための人件費?事務費、共用施設等の維持管理費。 食費 月額　　　　　　　円（１日３食×30日の場合の概算額） 光熱水費 月額　　　　　　　　円 家賃相当額 月額　　　　　　　　円 その他費用 ?　　　　　　　　月額　　　　　　　　円 ?　　　　　　　　月額　　　　　　　　円 消費税 家賃相当額を除き、税法に則り消費税を負担していただきます。 第１章　総則 （目的） 第１条　事業者は、入居者に対し、老人福祉法その他関係法令及び神奈川県有料老人ホーム設置運営指導指針を遵守し、本契約の定めに従い、入居者に対し表題部４記載の施設を終身にわたり利用する権利を与え、本契約第３条に定める各種サービスを提供します。 ２　入居者は、本契約の定めを承認すると同時に、事業者に対し、本契約に定める費用の支払いに同意します。 （利用権） 第２条　入居者は、本契約第２７条各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定める費用を支払って、当施設を終身にわたり利用することができます。 ２　入居者は、施設の全部又は一部について、その所有権を有しません。 ３　入居者は、長期不在又は入院中においても、施設の利用権を保有します。 ４　入居者は、次に掲げる行為を行うことはできません。 　一　居室の全部又は一部の転貸 　二　施設を利用する権利の譲渡 　三　他の入居者が居住する居室との交換 　四　その他上記各号に類する行為等 （各種サービス） 第３条　事業者は、次に掲げるサービスを提供します。 　一　介護（介護保険給付対象サービスは除く。） 　二　健康管理 　三　食事の提供 　四　生活相談、生活サービス 五　レクリエーション 六　その他の支援サービス ２　事業者は、入居者のために医師に対する往診の依頼、通院の付き添いや入院手続の代行等の援助は行いますが、治療行為は行いません。また、医療に要する費用は全て入居者の負担となります。 ３　入居者は、次に掲げる行為を行うことはできません。 　一　本契約に基づ