糖尿病肾病选用降糖药方案计划计划.pdfVIP

2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断与分期 慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3 个月，其诊断标准见表 1。肾小 球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一，我国估算肾小球滤过率(eGFR) 课题协作组改良简化肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease, MDRD) 方程，制定了适合我国慢性肾脏病患者的eGFR 的评估公式。 目前国内外大部分指南根据GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期(表2) 。 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药选择 1．选药原则： 治疗2 型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不增 加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降 糖药的选择应基于药物的药代和药效动力学特征以及患者的肾功能水平综合判 断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血 糖5.0 mmol/L 以避免低血糖的发生。 2 ．血糖控制目标值： 对2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量 避免低血糖的发生。《中国成人2 型糖尿病HbA1C 控制目标的专家共识》建议 对2 型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的HbA1C 可适当放宽控制在7.0%～ 9.0% ，以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平 过高而出现代谢异常及感染。当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时，HbA1C 检 测结果可能被低估。在晚期慢性肾脏病患者，使用糖化白蛋白可更可靠地反映血 糖控制水平，同时应监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。 3 ．口服降糖药的选择： 口服降糖药是临床最常用的降糖手段，对于2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者 的血糖控制不可或缺。然而，口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异 显著，加之慢性肾脏病患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降， 这使得对口服降糖药物使用不当将不同程度地增加低血糖以及其它不良事件的 风险。因此临床工作中，必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点， 结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。 一般而言，当GFR 低于60 ml/min/ 1.73 m2 时大多数口服降糖药物需酌情减量或 停药。常用口服降糖药的药代动力学特征、其在2 型糖尿病合并慢性肾脏病人群 中应用的临床证据以及适用人群见图1 及表3 。 ◆双胍类：此药的主要作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降 低血糖，可使HbA1C 降低1.0%～2.0% ，同时减轻体重且不增加低血糖风险。英 国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可降低肥胖2 型糖尿病患者心血管 事件和死亡风险，目前国内外指南均推荐二甲双胍作为2 型糖尿病控制血糖的一 线用药。研究显示，二甲双胍以原形经肾脏直接排泄，当肾功能严重损害时二甲 双胍与乳酸易在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒的风险。因此，二甲双胍用于 慢性肾脏病3a 期患者时减量，当GFR45 ml/min/1.73 m2 不推荐使用，当GFR30 ml/min/1.73 m2 禁用。 ◆磺脲类：为胰岛素促泌剂，可降低HbA1C 1.0%～2.0% ，是目前国内外指 南中推荐的控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。 第一代磺脲类药物(如甲苯磺丁脲等) 目前临床上已基本被淘汰。第二代磺脲 类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物约50.0%经肾脏排泄，故其 易在慢性肾脏病患者体内积聚，从而可能引起严重的低血糖，且低血糖的持续时 间可超过24 h。故仅推荐格列本脲用于慢性肾脏病1～2 期的患者；3～5 期禁用。 格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，其代谢产物及原型的60.0%经肾脏排泄。 格列美脲用于慢性肾脏病 1～2 期患者无需调整剂量；3a 期减量；3b～5 期禁用。 格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低 血糖风险小于格列本脲和格列美脲。推荐格列吡嗪用于慢性肾脏病 1～2 期患者 无需调整剂量；3 期减量，4～5 期禁用。格列齐特用于慢性肾脏病1～2 期患者 无需调整剂量；在3a 期减量，3b 期需谨慎用药；4～5 期禁用。 格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5.0%经肾脏排泄， 受肾功能影响较小，但用于慢性肾脏病患者的大型临床研究有限。曾有研究观察 格列喹酮用于GFR 10～50 ml/min/1.73 m