恶性心律失常的处理马长生首都医科大学附属北京安贞医院心内科.pptxVIP

恶性心律失常的处理马长生首都医科大学附属北京安贞医院心内科常见恶性心律失常的类型持续性室速、室颤－－最常见长QT综合征伴发的多形性室速QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速特发性室颤Brugada综合征1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常频率在230次/分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤恶性心律失常的治疗对策积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发首剂负荷量：3mg/kg（10min）1.0~1.5mg /min?6 ~12h 0 .5~0.75mg /min维持维持时间： 4 ~5d有效无效有效10min后1.5-3.0mg /kg（总量9mg /kg）室速和室颤发作时的干预对策（1）血流动力学不稳定——直流电复律 血流动力学稳定——首选静脉应用胺碘酮室速和室颤发作时的干预对策（2）恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡因胺、溴苄胺（国内应用经验很少）国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，继以1～4mg/min静滴）抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代谢紊乱恶性心律失常的一级预防心脏性猝死的危险分层 --目前无“金标准” -- 通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心率变异性、压力反射敏感性、QT离散度及T波交替等指标综合判断I类AAD不改善患者预后，对LVEF降低的MI患者还有潜在危险（CAST试验）目前首选药物：β阻滞剂、胺碘酮恶性心律失常的二级预防主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认目前的趋势：ICD + AAD（胺碘酮最为常用）胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）胺碘酮和其他AAD的对比： CASCADE试验CASCADE试验: Cardiac Arrest in Seattle Conventional vs. Amiodarone Drug Evaluation院外室颤幸存患者随机经验型应用胺碘酮EPS或Holter监测指导下应用传统AADCASCADE试验的结果总心脏生存率无猝死生存率100%100%75%75%50%50%25%25%P = .007 by Log Rank StatisticP .001 by Log Rank Statistic0%0%0123456701234567年年胺碘酮组, N = 113传统AAD, N = 115CASCADE Investigators. Am J Cardiol. 1993;72:280-287.长QT综合征（LQTS）及其治疗定义：指具有心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合征根据病因分类：获得性、遗传性获得性LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关遗传性LQTS: -- Romano-Ward综合征—最常见，无耳聋 -- Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征—少见，伴耳聋遗传性LQTS的诊断标准诊断依据 记分ECG表现 QTc 480 ms 3 460~470 ms 2 450 ms （男） 1 TdP* 2 T波交替 1 T波切迹（3个导联以上）