丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准（200分）.docVIP

丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准（200分） 丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准,200分, 项目 评价标准与评价要点 分值 评价方法及标准 扣分原因 得分 一、医院感染管理(30分) 1.根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会;有医院感染3 查医院文件 管理兼职人员,职责明确;制定有适合本院医院感染管理相关的制度。 组织机构 (5分) 2. 有全院人员医院感染知识的培训，每年一次以上;兼职人员至少每无培训，扣1分;无外出学2 年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。 习，扣1分 3.有流动水洗手设施，使用液体皂液，正确掌握“六步洗手法”。严格1 现场抽查医护人员 执行无菌操作原则，操作前后洗手、干手方法正确。 4. 无菌物品必须一人一用，一次性无菌用品严禁复用。无菌物品放入一次性无菌物品复用扣2分; 无菌专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次2 未专柜存放扣0.5分;过期 排放，无过期失效物品。 物品发现一件扣2分 5. 灭菌方法正确，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带帖封， 并注明灭菌日期、失效期和操作人签名。医疗器械的清洗与灭菌符合要 4 一项不符合扣1分 求。外包布干净无破损，一用一清洗，器械无锈迹、污迹等。消毒登记 齐全。 6.开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。无菌包一经打开后，必须一 2 一项不符合扣1分 次性用完，未用完的无菌物品不得再次使用。 7. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时超出时间扣0.5分，未注明 后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用，溶媒瓶上不得插1 时间扣0.5分，其它不符合 科室管理 针头与外界相通。 扣0.5分 (20分) 8. 无菌持物钳干保存每4小时更换,次，湿保存每周更换1—2次，同1 未做到一项扣0.5分 时高压灭菌容器、碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。 9.连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥2 未做到一项扣1分 保存。 10.治疗室、输液室、换药等室有紫外线消毒的日常监测登记,使用中的日常监测记录不全扣0.5分 2 紫外线灯管照射强度每半年监测一次。 未开展监测扣2分 发现过期消毒剂一件扣1分，11.使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制2 浓度不符合要求扣0.5分， 方法、更换时间，无过期消毒剂。 配制方法不清楚扣0.5分 12.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗室、2 未做到，每项扣1分 病室、厕所等应分别设置专用抹布与拖布，标记明确，分开悬挂。 13.做好标准预防，加强个人防护。 1 未做到扣1分 医疗废物处置1项不符合要医疗废物 14.医疗废物的分类、盛放容器、登记项目、暂存地等，符合国家要求。 3 求扣1分 管理 (5分) 15.医疗废物标识正确、清楚。 2 无标识扣2分 二、药事管理(30分) 检查是否建立并落实查对制 度，差错报告制度，药品不 良反应报告制度，处方分析1.建立健全药房工作制度 1 点评制度等涉及医疗安全、 医疗质量的相关制度。缺一 项制度，扣0.1分 查人员毕业证和专业技术资格组织管理 2.药学专业技术人员的资质符合规定 1 证书复印件，一人不符合扣0.5 (5分) 分 3.药品采购渠道规范，证照俱全 1 查档案资料，档案不全扣0.5分 现场查看药房、贮存库房，药4.按相关规定进行药品保管养护工作 1 品养护记录，一项不符合扣 0.2分 查文件，核对处方计价实际5.规范药品价格管理 1 情况 6.使用专用处方开具麻醉、精神药品，并进行专册登记 1 查实际处方，是否规范 麻醉、精神 7.建立具有麻醉药品、一类精神药品处方资格的医师名单，并有签章留样 1 查医务部门、药房 药品管理 8.对癌痛、慢性疼痛的门诊病人建立专用病历，并在省药事质控网站进(5分) 1 现场检查 行注册、登记，并记录处方情况 9.帐物相符 2 现场检查 10.抗菌药物配备品种合理 2 查药品品种目录 抗菌药物 现场查近期处方无指征用药使用管理 11.严格掌握抗菌药物的使用指征及联合用药适应证，掌握常用抗菌药情况，平时工作记录是否关3 (5分) 物的正常用法用量。 注抗菌药物的适应证、正确 的用法、用量 查近期一个月处方，凡当退 热药使用的，一张处方扣112.严格掌握糖皮质激素全身用药的适应证，不把糖皮质激素当退热药 3 糖皮质激素分，扣完后，按每张0.5分的使用 继续倒扣 (5分) 13.对哮喘等需长期吸入治疗的患者进行恰当的用药教育，使患者或其2 查健康宣教的记录 家属掌握特殊装置的正确用法 查近期输液人次数占同期就输液的使用14.从严掌握静脉输液的适应证，认真落