持续性AF如何治疗苏州大学附属一院蒋文平.pptxVIP

持续性AF如何治疗?苏州大学附属一院蒋文平1. AF临床意义正常的左室功能，心房收缩的有无，显不出对血流动力 学影响心衰病人，AF将加重心衰AF加重HF的机制AF后心房平均压 ? ，影响静脉回流舒张末缺乏瞬间充盈压是升高，使EF ? 二者构成 CO下降AF造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞， 它的意义远大于血流动力学损失 2. AF复律得益改善HF病人心功能，减轻症状，尤其舒张期HF预防栓塞，尤其老年、瓣膜病、心房扩大者预防心房、心室心肌病(快速心率)显性WPW，更不允许有AF存在3. 心率控制作为一线治疗理由抗心律失常并不都有效(维持 SR)带来促心律失常危险药物维持下仍有AF发作，需多次住院再复律，增加费用心室率控制容易做到心室率控制也能防止心速型心肌病抗凝治疗能预防栓塞4. 复律还是控率权衡复律成功的可能性是否能长期维持窦律 5. 参考因素心房大小AF持续时间AF的原因是否可逆或是否能加以纠正6. DC复律AF快速HR诱发心衰、休克、严重不适者，立即复律。 择期复律，去除诱因，抗心律失常药物、抗凝准备后 复律依布利特预治疗后降低复律阈值，双相输出脉冲，增 加复律成功率DC复律有90%的成功率，但一年后保持窦律者只有 30-50%择期复律前，常用抗心律失常药物数天，以防复律后 很快转成AF7. 药物复律没急诊复律指征，可用药物复律静注复律成功率，根 据不同报告占35-75%普鲁卡因胺过去应用多年，但没有对照比较过，静注 Flecainide在美国不允许应用静注胺碘酮复律效果较小 静注依布利特，复律成功占35-75%8. 维持窦律，预防AF复发维持窦律的药物有IA、IC和Ⅲ药物除胺碘酮外都有促 心律失常的危险多非利特和Azimilide还没有临床试验药物维持窦律一般只能从30-50%，提高到50-70%/复 律后一年Maze手术，消融快速起搏灶，AAD等都用于维持窦律 9. 控制室率安静时60-80次/分，活动时80-110次/分伴左心功能不全者，洋地黄首选无心功能不全者，BB为首选洋地黄或BB HR控制不理想时分别加用地尔硫卓AF， HR不易控制，可做AVN改良或AVN阻断，植入VVI(R)10. AFFIRM试验持续性AF病人选择复律呢，还是室率控制?入选4060病例、年龄65岁，最近6个月有过6h以上的 AF，登记前12周证明有过发作，并有一个以上的栓塞 危险因素，能耐受抗凝治疗病人随机分入心律控制或心率控制心率控制目标?100次/分心律控制病人接受抗心律失常药物二组之间基础参数无差别10. AFFIRM试验心率控制采用地高辛占51%、BB占49%、CCB占41%， 心律控制开始采用胺碘酮39%、索他洛尔33%、心律平 10%、普鲁卡因胺6%，但最后服胺碘酮占60%平均随访3.5年，在5年的随访中，心律控制组60%的病 人保持窦律，HR控制达标占70-80%，心率组接受华发 令85-90%，心律组占70%10. AFFIRM试验二组总死亡率无区别 (P=0.058)心率组死亡 306例；心律组死亡 356例二组死亡、栓塞、大出血、心脏停搏联合终点也无 区别；再住院心率组70%、心律组78%，无区别结论： 心率控制可作AF(持续性)一线治疗，它与心律控制 是等效的心率、心律二者控制对老年人都合适，但需靠心房 收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律控制11. 新指南的理解阵发性AF者，如果症状不严重，可不治疗持久性AF者，控制HR+抗凝治疗持续性AF者AFFIRM试验心率控制可作为一线治疗如果心律 控制不易做到，尽早放弃ACC/AHA/ESC指南认为心律控制应优先选择(在 AFFIRM公布前制定)AFFIRM试验认为在治疗持续性AF上心律与心率控制是 等效的，因此也可能修改指南，更强调心率控制治疗 11. 新指南的理解也许今后会更强调抗凝治疗AFFIRM试验后4年，心率控制者85-90%接受了 华发令治疗，心律控制者70%接受了华发令凡有危险因素者应接受华发令，INR维持2-3，不伴危险 因素，年龄60岁，不治疗或仅用阿司匹林，60-74岁给 阿司匹林，?75岁给华发令，INR2-3小 结阵发性AF可不治疗持久性AF治疗模式为心率控制+抗凝持续性AF治疗，心率、心律控制均可接受问 题是否应有一个标准哪些病人应接受心律控制?哪些病人应接受心率控制?是否持续性AF者应先接受心律控制治疗，失败后改成 心率控制?还是因有AFFIRM结果结果，均用心率控制?