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高血压的诊治 李海华 概述 高血压(hypertension):是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。 高血压分类： 原发性高血压(高血压病)-原因不明，占95%，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能。 继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，如肾功能不全，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤等。 我国高血压现状 三高——高患病率、高致残率、高死亡率 三低——低知晓率、低治疗率、低控制率 世界高血压日-10月8日: 世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治研究 病因及发病机制 病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由多种后天因素 的作用致致致残的血压调节机制失代偿所致。 血压的调节：主要取决于心排出量及体循环周围血管阻力： 急性调节——压力感受器+交感神经活性。 慢性调节——肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)+肾脏的体液调节 遗传学说 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS) 影响因素——肾灌注减少、血容量减少、精神紧张等 钠与高血压 高钠饮食增加细胞外液量——心排量增加——BP增高 精神神经学说——交感神经活性增高是高血压发病重要环节 血管内皮功能异常：输血管物质——PG2、内皮源性舒张因子 缩血管物质——内皮素、血管收缩因子 胰岛素抵抗：胰岛素增多而糖耐量降低 其他：肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒 病理 全身小动脉病变 长期反复损伤——小动脉玻璃样变性 激进型损伤——小动脉壁纤维样坏死 全身大、中动脉病变 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹层分离 心 左心室肥厚扩大、心肌细胞肥大 脑 腔隙性脑梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病 肾 肾实质性缺血、肾小球纤维化、肾衰竭 视网膜 出血、渗出、视神经乳头水肿 临床表现 早期表现： 1.早期多无症状 2.精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状 脑病表现：脑血栓、TIA、高血压脑病、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等 心脏表现：心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等 肾脏表现 ：夜尿，多尿，蛋白尿、管型或红细胞，氮质血症及尿毒症 动脉改变 ：主动脉夹层、间歇性跛行、肢体坏疽 眼底改变：分4级：1级;视网膜动脉痉挛，动脉变细；2级：视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫；3级：出血或絮状渗出；4级：视神经乳头水肿 诊断标准 静息状态下三次或三次以上非同日的多次血压≥140/90mmHg. 血压的定义和分类(WHO) 类别 收缩压mmHg 舒张压mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压 ≥180 ≥110 单纯收缩性高血压 ≥140 90 心血管疾病的危险因素 吸烟 高脂血症 糖尿病 老年 男性 绝经后女性 早发心血管病家族史：发病年龄女性65岁，男性55岁 靶器官损伤 心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭 脑血管疾病 脑卒中、TIA 肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐升高 周围血管疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽 高血压眼底病变 视网膜渗出、出血、视乳头水肿 高血压危险分层 危险度分层 高血压分级 危险因素 靶器官损害 低危险组 1 - - 中危险组 1 1-2 - 2 -or≤2 - 高危险组 1-2 ≥3 - 极高危险组 1-2 ± + 3 ± ± 临床类型 高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型，缓进型和急进型高血压，前者称良性高血压，绝大部分患者属于此型，后者又称恶性高血压，仅占高血压病患者的1%-5%。 缓进型高血压：1.多为中年起病，起病多隐匿，病情发展，慢，病程长。2.病人的主观症状和血压升高的程度不一致，约半数病人无明显症状，只是在体格检查或因其他疾病就医时才发现有高血压，少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。 急进型高血压：1.发病较急骤，多见于中青年，男女比例约3:1，血压升高显著，舒张压多持续≥130mmHg；3.头痛、视力模糊、眼底渗出、出血或水肿；