泰州工伤保险定点康复机构资格申请书.DOCVIP

泰州市工伤保险定点康复机构资格申请书 申请单位： 申请日期： 泰州市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由康复机构填写申请定点资格的意向。 三、机构类型为：医院、疗养院、康复训练机构、其它。 四、康复机构提交本申请书时，要附加以下材料： 1、执业许可证副本及复印件； 2、收费许可证副本及复印件； 3、大型仪器设备清单； 4、劳动合同、社会保险登记证及复印件; 5、上一年度业务收支情况证明； 6、人员花名册、资格证书、执业证书及复印件； 7、通过部或省级康复机构标准验收的证明； 8、1年内未因违规行为被卫生、药监、物价等部门处罚的证明材料； 9、内部管理各项规章制度； 10、房契或租房协议及复印件（医院除外）； 11、分管领导和专职管理人员、计算机维护人员名单； 12、社会保险行政部门规定的其他材料。 机构名称 机构类型 地址 所 在 区 街 道、镇 执业许可证号 法 定 代 表 人 收费许可证号 邮 政 编 码 社会保险登记证编号 所 有 制 形 式 主 要 负 责 人 联 系 电 话 机 构 性 质 营利( )非营利（ ） 机构开业时间 服 务 对 象 内部( ) 社会( )