颈椎间盘突出中医病历实用模板.doc

实用标准文案 精彩文档 XXX 入 院 记 录 科别：中医科 病房： 床号： 住院号：13469 中医科住院病历第 1 次 过敏史：无 姓名：XXX 性别：女 年龄：45岁 籍贯：XXX 职业：农民 婚否：已婚 民族：汉族 入院日期：2018年3月12日10:45 现住址：XXX 邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00 工作单位：XXX 入院情况：一般 身份证明号：XXX 联系人：本人 与患者关系：本人 病史叙述者：本人 联系人地址：同上 电话：XXX 可靠程度：可靠 主 诉：颈项部疼痛20天，加重4天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。 家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。 体 格 检 查 T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染 XXX病历续页 姓名：XXX 性别：女 年龄：45岁 床号： 住院号：13469 及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻粘膜正常，无异常分泌物。口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩击痛。 专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。 望闻问切： 神色形态：神识清，精神可，面色白，形体正常，步态正常 声息气味：语声响亮，吐字清晰，无异常气味闻及。? 皮肤毛发：毛发正常，间有苍白，有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。? 舌象：舌质红，苔白，舌边无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉细数。 辅 助 检 查 (外院)颈椎MRI示：颈椎间盘突出。 初步诊断 中医：项痹症 气滞血瘀 西医：1、颈椎间盘突出症 住院医师： XXX病历续页 姓名