上消化道出的救治及流程.pptVIP

上消化道出血的救治及流程 余姚市人民医院急诊科 一. 概 念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、 十二指肠和胰、胆等病变引起的出血。 胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦 属此范围。 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。 一. 概 念 根据失血量与速度，临床上将消化道出血分 为：慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。 上消化道大出血是指数小时内的出血量超过 1000ml或循环血容量的20%，常伴有血容量减少 引起的急性周围循环衰竭表现，为临床急症。 二. 分 类 1. 根据上消化道出血的常见病因，可分为：消 化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜 病变和胃癌，占80-90%。 2. 其它：胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤、 胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒 症等亦可引起消化道出血。 消 化 道 溃 疡 食管胃底静脉曲张 急性胃黏膜病变 胃 癌 三. 临床表现 临床表现主要取决于出血病变的性质、部位、 失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身 情况亦有关。 ⑴ 呕血、黑便、便血 ⑵ 失血性周围循环衰竭 ⑶ 贫 血 ⑷ 氮质血症 ⑸ 发 热 四. 诊 断 1. 消化道出血的早期识别 2. 排除消化道以外的出血 ⑴ 排除口、鼻腔及咽喉部的出血； ⑵ 排除呼吸道的出血； ⑶ 排除食物、药物引起的黑便； 3. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 ⑴ 粪便隐血试验阳性，出血量＞5-10ml/日； ⑵ 黑便，出血量＞50-100ml/日； ⑶ 呕血，胃内积血量在250-350ml； ⑷ 循环衰竭表现，一次性出血量大于400ml； ⑸ 出血总量=呕血总量+黑便总量（或血色素下降值×血容量） 出血严重程度的临床分级 程 度 出血量(ml) HGB(g/L) 脉搏(次/分) 血压(mmHg) 尿量(ml) 主要症状 轻 度 ＜500(全身总量的10-15%) 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 中 度 800～1000 (全身总量的20%) 100～80 ＞100 90/60 ～70/50 尿少 口渴心悸、眩晕晕厥 重 度 ＞1500(全身总量的30%以上) ＜80 ＞120 ＜70/50 少尿、无尿 烦躁、意识模糊、昏迷、水肿 四. 诊 断 4. 出血是否停止的判断 ⑴ 是否继续呕血和/或排黑便； ⑵ 周围循环衰竭的动态评估； ⑶ RBC、HGB、HCT等指标的变化； ⑷ 尿量和BUN的变化； 5. 出血病因和部位诊断 ⑴ 病史与体检； ⑵ 相关实验室检查； ⑶ 特殊检查：①内镜检查；②X线钡剂检查（出血停止和病情稳定的病人）；③放射性核素检查；④血管造影；⑤吞线试验；⑥剖腹探查； 五. 治 疗 1. 一般治疗 ⑴ 卧床休息，严密监测生命体征的变化； ⑵ 观察呕血及黑便情况； ⑶ 定期复查血常规、BUN等指标的变化； ⑷ 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息； ⑸ 大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质； 2. 补充血容量 紧急输血指征：脉搏＞110次/分，收缩压＜90mmHg（或较基础血压下降25% ），RBC＜3×1012/L，HGB＜70g/L，HCT ＜ 25%，可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。 3. 上消化道大出血的止血处理 五. 治 疗 ⑴ 胃内降温：10-14℃水反复灌洗胃腔； ⑵ 口服止血药：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水或冰盐水150ml分次口服，老年人不主张使用； ⑶ 抑酸药：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂； ⑷ 内镜下直视止血：喷洒凝血酶、肾上腺素等药物，激光治疗、止血夹等； ⑸ 食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗：①气囊压迫（胃囊内压50～70mmHg ，食道囊内压35～45mmHg ）；②药物治疗，如血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物；③内镜下硬化剂注射和套扎术；④介入治疗； 4. 手术治疗 五. 治 疗 ⑴ 食管胃底静脉曲张破裂出血： 非手术治疗不能控制出血者，应紧急行静脉曲张结扎术，择期行门腔分流术，严重肝硬化者可考虑肝移植。 ⑵ 溃疡病出血： 持续出血超过48小时仍不能停止；或24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压；或保守治疗期间发生再次出血者；或内镜下发现动脉活动性出血而止血无效者；或中老年人原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者；均应尽早手术。