课件：医院评审中医疗质量安全管理与持续改进要点.pptVIP

手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 质量与安全管理团队，定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 * 医院对手术科室有明确的质量与安全指标： 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 手术后并发症例数。 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 围术期预防性抗菌药的使用。 单病种过程（核心）质量管理的病种。 定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 * 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 对临床手术科室医师与护理人员培训。 * 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 * 建立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。★ 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。★ 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 * 麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 质量与安全管理小组用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。 * 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 * 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。★ * 保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。★ 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。 质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 * 接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。 急诊高危患者收住院比例（%）。 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。 * 急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。 经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。 科室开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。 * 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。★ 每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 * 重症医学床位占医院总床位的2%～5%。 医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1。 保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 * 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。★ 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 * 有医院感染管理相