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肉毒毒素注射治疗技术 盐城市第三人民医院康复科 邢春燕 主要内容 肉毒毒素概述 临床应用 痉挛治疗中的应用研究 痉挛治疗视频 什么是肉毒毒素? 是肉毒梭菌( Clostridium botulinum)在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素 一种厌氧菌，其孢子常规在土壤中，与产生破伤风毒素的细菌属同一科 在合适的条件下（10oC，无氧，合适的酸度）孢子生长为梭菌 细菌继续产生大量的孢子或自溶将毒素释放出来 不同的菌株(如Hall株,Bean株)产生不同亚型的神经毒素(分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型), 其中A型毒力最强 是导致肉毒中毒(Botulism)的原因 历史和发展 历史和发展 肉毒毒素的特性 雾状的毒素，很不稳定 温度、湿度，空气和光照都会使毒素降解 常规的消毒方法就能使其灭活 使用氯气消毒或加热85?C5分钟以上 人与人不能传播 存在肉毒素抗毒素 （但对已经存在的症状无效） 肉毒素制品的特性 生物制品，没有仿制品的概念 每种制品都有独特的配方和生物学特性，不同的效价和剂量范围，并直接影响临床效果和不良反应。 产品本身没有专利，生产工艺专利 用单位（Unit）衡量，单位之间不能换算 很容易得到，很难提纯，很难恒定 肉毒毒素结构 肉毒素是有效的肌肉松弛剂，它通过对乙酰胆碱突触囊泡膜蛋白的裂解阻断，抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放。 肌肉的 化学性去神经支配 A型肉毒毒素还能改变传入中枢的感觉反馈环。 有研究确认局部注射A型肉毒毒素能直接减少Ia类纤维传输，间接影响中枢神经系统，因而对感觉反馈发挥调节作用。 A型肉毒毒素可作用于感觉神经元，通过抑制乙酰胆碱释放类似的机制抑制P物质和其它潜在神经调节剂如谷氨酸、降钙素基因相关肽的释放，从而阻止疼痛信号从外周向中枢神经系统的传导 A型肉毒毒素还能抑制周围三叉神经血管系统肽类的释放，并对偏头痛发生器产生适当的反馈，使偏头痛过程的激活和启动受到抑制，从而治疗偏头痛。 作用于节后副交感神经突触－汗腺过量分泌，多汗症，多涎症 作用机理(1) 作用过程 主要步骤： 结合（Binding） ： A型肉毒素的重链与运动神经终板上的乙酰胆碱受体高亲和结合 摄入（Internalization)： 毒素通过受体介导的胞饮作用进入细胞内。这一过程中神经末端细胞膜将毒素包裹，在神经末梢内形成毒素囊泡。摄入后，肉毒素的轻链从囊泡中被释放到胞浆内，现在已非常明确轻链具有阻断神经递质的功能结构。 阻断 （Blocking) A型肉毒素通过裂解胆碱能神经末梢突触前膜内SNAP-25而阻滞乙酰胆碱的释放。SNAP-25是一种在细胞膜上促使神经末梢内囊泡与突触前膜顺利融合并释放乙酰胆碱的必需蛋白质。这过程阻止肌肉收缩，但并不影响神经递质的分泌和储存，也不影响电信号沿神经纤维传导。 神经芽生 (Sprouting) 充分证据表明肉毒素介导的神经肌肉接头的化学去神经化作用并没有影响终板区域，也没有影响轴突的生长，芽神经与终板结合连接释放神经递质 神经再生 “芽生”是暂时的，会逐渐消退，原始的神经肌肉接头恢复功能。 乙酰胆碱的作用 还阻滞其它物质的释放 对疼痛的作用 作用机理的临床意义 临床应用 适应症 临床应用 肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基糖苷类抗生素，有肉毒毒素过敏史等 成人痉挛状态有下列情况也不建议使用： 1、注射肌群挛缩严重者，使用无效。 2、合并使用抗凝药物进行深部肌肉注射时要慎重。 临床应用 肉毒中毒: 肉毒毒素导致的一种全身性的反应 保妥适是高度纯化的肉毒素 局部注射治疗,直接注射在相关肌肉或腺体上 如剂量合适,很少弥散到其它肌肉 治疗剂量与中毒剂量相差很远 皱眉纹标准剂量： 20U 临床应用 注射部位：注射点尽量接近运动终板，以神经肌肉接头的分布为依据。 药效持续时间：治疗效果一般在2-3天或更长时间后出现，2-6周到高峰，一般可维持2-6个月，功能性活动和辅助治疗，包括矫形支具和注射肌群的电刺激，能延长疗效持续时间。 原则上3个月内避免重复注射，治疗总次数限定为3-4次。目前有关重复注射的经验很少。 临床应用 全身反应：头痛、流感样症状，疲劳、恶心。多为一过性，轻度。也有吞咽困难，全身无力，口干，皮疹等少数报道。脑瘫儿童中有呼衰个案报道。罕见不良反应有全身皮肤瘙痒、红斑、视力模糊、畏光。 局部反应：注射部位水肿、瘀斑与疼痛。周围肌肉的无力，暂时性的功能丧失，局部肌肉萎缩（弥散特性） 所有的不良反应都有自限性，通常都是短暂和可逆的。最常发生在注射后2-4周。 相同剂量、相同注射方式可产生不同结果，不良反应以前没发生，不代表以后不发生，以前发生过不代表以后还发生。 注射前准备 临床评估 靶肌肉选择