应用PDCA循环降低导管滑脱.ppt

标准化 流程标准化。 检查经常化。 巡视频繁化。 损害最低化。 应用PDCA循环降低导管滑脱率 一、计划（P) 1.现状分析(F) 随着医疗技术的发展，急救、监护、药物、肠内营养支持、引流管等多种管道的使用 防范导管滑脱风险管理成为护理安全事件的重要内容之一。 三级综合医院等级评审中明确要求护士掌握安全风险的防范知识及预防措施。 在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理，它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据，它们被称为“生命的管道”。 因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道，使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理服务内涵。 导 管 滑 脱 的 危 害 可能造成患者损伤 重插管率增加 增加了院内感染的机会 住院时间延长、患者花费增加 危急患者生命导致死亡 2016年1月-2016年6月，我科105例置管患者中，发生导管滑脱事件9例，发生率为8.60%，见表1。分析并统计影响导管滑脱的因素及发生的频次，见表2。 表1 导管滑脱类型 管道名称 胃管 引流管 尿管 气管插管 滑脱例数 2 1 4 2 小组成员(0) 组员 职称 职务 主管护师 组长 主管护师 副组长 护师 组