特定工场等変更许可申请书.DOC

　　 第６号様式（第８条関係） 　　 　 特定工場等変更許可申請書 　　 年　　　月　　　日 　　草加市長　　　　あて 　　 住所 　　　 　 　法人の方は、その名称、 　　　　　　　代表者の氏名及び主たる 氏名 eq \o\ac(○,印) 　　　　　　　 事務所の所在地 電話?ＦＡＸ　　　(　　　　) 　　　草加市公害を防止し市民の環境を確保する条例第１８条第１項の規定により 　　許可を受けたいので、次のとおり申請します。 設置許可番号?年月日 第　　　　 　　号　　　　　　 　年 　　　月 　　　日 特定工場等の名称 特定工場等の所在地 用途地域 　　　　　　　　　　　　　　　　 地域 業種 コード 特定工場等の区分 別表第１　１　２－（　） ３－（　）　別表第２ 主要生産品目 使用する原材料 特定有害物質の使用の有無 有 ? 無 物質名 操業時間 　 時　　　分　～　　　　時　　　分（　　　時間） 工事着工予定年月日 年　 月 　日 工事完成予定年月日 　　年 　月　 日 従業員数 人 公害防止担当部課 （責任者の職氏名） （　　　　　　　） ※ 受 付 欄 ※ 手 数 料  　　 　 敷地面積　 変更前 ㎡ 敷 地 ? 建 物 の 概 要 変更後 ㎡ （用途?構造?面積等） （用途?構造?面積等） 物 の 棟 別 変更前 変更後 変更前 変更後 用　　　途 構　　　造 建築面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 延べ面積 　　　 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 作業場面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 作 業 場 の 構 造 外　　　壁 内 壁 出入口 窓 屋根又は天井 自動車の出入口が接する道路の幅員 ｍ ５０メートル以内の学校、病院等の所在 　有　 ?　 無 総用水量 用水の種類 総排水量 排水先 ? ／ 日 上水道 ? 工業用水 ? 地下水 　　　　　　　 ? ／ 日 下 水 ? 河 川 燃料使用量 （　 　）重油 都市ガス 灯　油 その他(　 ) ? ／ 　　 日 ? ／ 日 ?? ／ 日 添 付 書 類 1 　１　付近の見取図（縮尺 以上） 3000 ２　機械の配置図（施設番号を入れてください。） 　　　　　　　　　　 給排水系統図（給水は青、排水は赤と色分けをし、放流先経路を ３　建物の配置図 　　　　　　　　　　 記入してください。） 　４　作業場の平面図、立面図（４面）、矩計図 ５　作業の工程（種類及び方法） 〔備考〕　１　「５０メートル以内の学校、病院等」とは、特定工場の敷地の境界線から５０メー 　　　　　　　トル以内の学校、病院、保育所、診療所、図書館及び特別養護老人ホームをいいます。 　　　　　 ２　「用途地域」とは、都市計画法第８条第１項の規定による用途地域をいいます。 　　　　　 ３　※印欄には、記入しないでください。  　　第６号様式の別紙２