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郑州志愿遗体捐献登记表-郑州红十字会
编号
郑州市公民志愿捐献遗体、器官、组织
申请登记表
申 请 人
执 行 人
电 话
邮 编
登记时间
一、捐献条件
任何人都可以自愿捐献遗体、器官、组织,但都必须遵循三个原则,一是自愿,二是无偿、三是逝世后捐献,并且都需要直系亲属同意。
遗体捐献条件:
1、具有完全民事行为能力的自然人可以捐献遗体。
2、限制民事行为能力人捐献遗体的,应当征得其监护人的书面同意。
角膜捐献条件除了遗体捐献条件外,还要满足以下条件:
1、年龄上: 1-75岁皆可,但最理想的是6-60岁成年人。
2、时间上:死亡至摘除时间:6小时以内最好,12小时为临界值。
3、病史上:十多种禁忌症(白血病、败血病、先天性风疹、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化、接受人生长激素者、艾滋病或艾滋病高危人群、肝炎、癌症转移、眼部异常等)患者。
器官捐献条件除了遗体捐献条件外,还要满足以下条件:
1、年龄上:并无绝对年龄限制,主要视捐献器官及组织的可用性而定;
2、病史上:器官或组织没有感染艾滋病或其他严重传染病,没有癌症除原发性脑肿瘤者,一般都适合捐献器官;
3、专家评估:专家要评估捐献者器官是否适合移植后,才能进行开展捐献工作。
4、时间上:最佳时间为病人脑死亡3-4分钟之内,不能超过10分钟。
二、常见问题
1、坚持自愿、无偿、逝世后原则。即使填写了捐献志愿书,捐献者不一定非要捐献,可以随时改变自己的意愿;坚持无偿原则,并保证无偿使用,捐献遗体、器官和组织是没有任何报酬的;并且逝世后实施捐献,活体捐献属于犯法行为,特殊情况除外。
2、费用问题
凡捐献者去世后因捐献遗体、器官和组织而产生的费用,均无须家属负担。
3、捐献流程
第一,捐献者到红十字会填写捐献志愿书,工作人员确认完成捐献登记;
第二,红十字会相关工作人员录入相关登记管理系统;
第三,志愿者到达捐献状态,执行人通知红十字会工作人员,开展相关医学论证,实施捐献等工作;
第四,具有资质医院根据原则进行分配,实施移植等工作;
第五,根据家属意愿,开展火化等工作;
第六,捐献者名字刻在新郑公墓纪念碑上,不定时组织志愿者缅怀纪念。
4、能否与受捐者相见
根据人体器官移植条例,捐献者家属不能与受捐者相见,采用“双盲”的原则。
5、捐献者是否需要直系亲属都同意
是,捐献虽然是个人行为,但需直系亲属同意,或者执行人能全权代表其他亲属意见。
6、遗容
对于捐献者,实施捐献后,医疗人员会修复捐献者的遗容。
7、捐献者遗体使用完后火化,骨灰统一撒入纪念园,并在纪念碑上刻上捐献者的名字以做纪念。
一
一
寸
照
片
志愿捐献遗体申请书
我志愿将自己的遗体、器官、组织无偿地奉献给祖国医学科学事业,为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力,贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现,现已征得我亲属同意和支持,并委托 作为我遗愿的全权执行人。
申请人签章(按手印)
年 月 日
申请人基本情况:
申请人姓名 性别 年龄 民族 籍贯
工作单位及职业 电话
家庭住址 电话
健康状况(如患有疾病,请注明疾病名称):
是否同意
捐献遗体
( )
组织捐
献
( )
皮肤
眼角膜
骨骼
肌腱
血管、
神经
器官捐
献项
( )
心脏
肾脏
肝脏
胰
肺
小肠
(组织器官选项同意项写是,不同意项写否)
亲属代表意见:
经仔细阅读 的志愿捐献遗体、器官、组织申请书并与其当面交谈后,我(们)认为他(她)的志愿是高尚的,我(们)郑重地表示尊重他(她)的遗愿,并保证在他(她)逝世后及时通知委托执行人,无条件地执行其遗愿。
签章
年 月 日
同意申请人意见的亲属或挚友登记签名(如无直系亲属请填写有亲密关系的朋友):
与申请人关系
姓名
性别
年龄
电话
同意申请
签名
执行人:
与申请人关系
姓名
性别
年龄
工作单位或住址
电话
签名
注:执行人请做好下列
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