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冠心病 Coronary atherosclerotic heart disease 【流行病学】 WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手” 年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见； 美国占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50～75%； 在我国占心脏病死亡数的10～20%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方 住院率： 【定义】 是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）  【病因】 主要危险因素： 年龄：多见于40岁以上中老年人 性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加 血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的 危险因素 高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病 吸 烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2～6倍 糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”  【病因】 次要危险因素： 肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量 ；侧支循环不易建立 （超重10%为轻，20%为中，30%为重） 20%以上易患本病 西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人 遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者 其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等 如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的 【临床分型】 WHO将冠心病分为以下五型： 隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置 心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 急性冠脉综合征ACS （acute coronary syndrome） 由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的30% 共同病理基础为不稳定的粥样斑块 包括：不稳定型心绞痛（unstable angina，UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI） 心源性猝死 冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛 心绞痛（angina pectoris） 【定义】 是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛； 诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等 发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾 疼痛产生机制(补充) 心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之 放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射 【临床表现】（典型） 症状 1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等） 2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解 3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时 4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般15分钟； 5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解 6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作 体征