课件：KDIGO指南解读：特发性膜性肾病治疗.ppt

Ｋ Ｄ Ｉ Ｇ Ｏ指南解读： 特发性膜性肾病治疗 江阴市人民医院 蒋文竹 膜性肾病（ ｍ ｅ ｍ ｂ ｒ ａ ｎ ｏ ｕ ｓｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， ＭＮ ） 是成年人肾病综合征（ Ｎ Ｓ ） 患者中常见的病理类型， 儿童发生率 ＜ ３ ％， 近５ ０ ％的患者肾功能会恶化， 需要规范的治疗。 ＭＮ的评估 对经肾活检病理检查明确为 ＭＮ的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素（ 未分级） 特发性膜性肾病（ Ｉ ＭＮ ） 是指原因不明的肾小球疾病， 是 “ 排除性诊断” 。近期的一项研究表明，７ ０ ％ ～ ８ ０ ％的 Ｉ ＭＮ患者存在针对 Ｍ型磷脂酶 Ａ ２受体（ Ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ｏ ｌ ｉ ｐ ａ ｓ ｅＡ ２Ｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ， Ｐ Ｌ Ａ ２ Ｒ ） 非连续表位的循环抗体， 主要以 Ｉ ｇ Ｇ ４亚型为主。而这种自身抗体在继发性 ＭＮ患者体内罕见或缺如。如果Ｐ Ｌ Ａ ２ Ｒ抗体在继发性膜性肾病患者体内缺失得到guide.medlive.cn证实， 并且敏感而特异性高的检测抗体的方法有效，那它将是诊断 Ｉ ＭＮ的一个有价值的指标。 膜性肾病的诊断 诊断依赖于肾活检组织检查， 诊断要点包括毛细血管壁增厚， 正常细胞构成， 免疫荧光见 Ｉ ｇ Ｇ和 Ｃ ３沿毛细血管壁分布以及电镜 下见上皮下致密物沉积。 Ｉ ＭＮ的诊断必须排除所有的继发因素， 通过病史、 体格检查、 合适的实验室检查（ 如血清学、 影像学检查等） ， 继发性 ＭＮ中儿童 （ ７ ５ ％） 较成人（ ２ ５ ％） 更常见。 继发性 ＭＮ的原因 原因比较多 有自身免疫性疾病（ 如系统性红斑狼疮、 类风湿关节炎等） 感染性疾病（ 如乙型肝炎、 丙型肝炎等） 恶性疾病（ 如肺癌、 霍奇金淋巴瘤等） 药物或毒物（ 如金、 青霉胺等） 其他（ 如糖尿病、 原发性胆汁性肝硬化、 系统性肥大细胞增多症等） 。 成人 Ｉ ＭＮ免疫抑制剂治疗的时机 糖皮质激素和免疫抑制剂治疗时机 推荐表现为 Ｎ Ｓ ， 并至少具备以下条件之一的患者， 才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 （ １ ） 经过至少 ６个月的降压和降蛋白尿治疗， 观察期内， ２ ４ｈ尿蛋白持续超过４ｇ ， 并且维持在基线水平５ ０ ％以上， 且无下降趋势（ １ Ｂ ） 。 （ ２ ） 存在与 Ｎ Ｓ相关的严重、 致残或威胁生命的临床症状（ １ Ｃ ） 。 （ ３ ） 在确诊后６～ １ ２个月内血清肌酐（ Ｓ ｃ ｒ ） 升高≥３ ０ ％， 但估算肾小球滤过率（ ｅ Ｇ Ｆ Ｒ ） 不低于 ２ ５～３ ０ｍ Ｌ ／ （ ｍ ｉ ｎ ·１  ７ ３ｍ ２） ，且上述改变为非 Ｎ Ｓ并发症所致（ ２ Ｃ ） 。 （ ４ ） 对 Ｓ ｃ ｒ持续 ＞３ ０ ９  ４μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ［ ｅ Ｇ Ｆ Ｒ＜ ３ ０ｍ Ｌ ／ （ ｍ ｉ ｎ·１  ７ ３ｍ ２ ） ］ 及肾脏体积明显缩小（ 长径 ＜８ｃ ｍ） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者， 建议避免使用免疫抑制剂治疗（ 未分级） 。 疗效判断标准　 （ １ ） 完全缓解： ２ ４ｈ尿蛋白 ＜０  ３ｇ ［ 尿蛋白肌酐比值（ ｕ Ｐ Ｃ Ｒ ）＜３ ０ ０ｍ ｇ ／ ｇ或 ＜３ ０ｍ ｇ ／ ｍ ｍ ｏ ｌ ］ ， 至少在１周以上两次检查确认， 并且血清白蛋白及 Ｓ ｃ ｒ 正常。 （ ２ ） 部分缓解： ２ ４ｈ尿蛋白排 泄 ＜ ３  ５ ｇ（ｕ Ｐ Ｃ Ｒ ＜ ３ ５ ０ ０ ｍ ｇ ／ ｇ 或 ＜３ ５ ０ｍ ｇ ／ ｍ ｍ ｏ ｌ ） ， 并且尿蛋白减少要达到或超过５ ０ ％； 至少在１周以上两次检查确认， 并且有血清白蛋白正常或升高和稳定的 Ｓ ｃ ｒ 水平。 Ｉ ＭＮ最常见的表现是 Ｎ Ｓ 。大约 ５ ０ ％的患者有持续大量蛋白尿， 并最终发展为终末期肾脏疾病（ Ｅ Ｓ Ｒ Ｄ ） ， 其中 ３ ０ ％ ～４ ０ ％的患者存在持续 Ｎ Ｓ ， １ ０年左右的时间可能发展为 Ｅ Ｓ Ｒ Ｄ 自发缓解和疾病进展的可能性取决于发病后年龄、 性别、 蛋白尿程度以及肾功能。疾病进展的风险对于那些２ ４ｈ尿蛋白 ＞ ８  ０ｇ ， 持续６个月的患者最高。具有正常肌酐清除率， 持续２ ４ｈ尿蛋白 ＜ ４  ０ｇ且有稳定肾功能的患者， 为恶化进展低风险。患者完全或部分缓解具有相似的肌酐清除率下降率： 完全缓解每年下降 １  ５ｍ Ｌ ／ ｍ ｉ ｎ ， 部分缓解每年下降２ｍ Ｌ ／ ｍ ｉ ｎ。 　Ｉ ＭＮ的起始治疗 初次治疗　 建议初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期交替治疗， 疗程为６个月（ １ Ｂ ） 。