附件1工伤康复协议机构申请审批表机构名称执业许可证号执业地址.docVIP

附件1 工伤康复协议机构申请审批表 机构名称: 执业许可证号: 执业地址: 邮编: 法人: 联系人: 电话: 电子信箱: 单位申请意见: 领导签字: 单位盖章 年 月 日 工伤康复专家委员会评审意见: 年 月 日 社保经办机构审查意见: 年 月 日 劳动保障行政部门审批意见: 年 月 日 备注: 附件2 工伤康复协议机构评审表 机构名称： 执业许可证号： 执业地址： 邮编： 法人： 联系人： 电话： 电子信箱： 康复医学科配置 康复医学专业人员结构 科室名称：康复科；理疗科 康复病床数： 科室面积：病房区________m2 医疗区_______ m2 科室总人数： 医生人数：_________；护士人数：__________； 治疗师人数：_________；工程技术人数：_______； 职称结构：高级______人；中级_______人； 初级：_______人；硕士______人；博士______人 专科治疗设置(已有者打√) 基本康复业务情况： 功能评定室；理疗室； 运动