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肝衰竭内毒素血症发生率：92.8~100% 加重肝细胞坏死 内毒素可导致多种并发症： 肾功能衰竭、消化道出 血、DIC等 内毒素血症与肝衰竭的关系 肝损害 增加感染的风险 清除功能衰竭 内毒素血症 MOF 巨噬细胞的激活 肠道渗出 组织缺氧 循环改变 细胞因子TNF,IL-1,IL-6的释放 内毒素血症 内毒素血症 肝性脑病分型 A (Acute)型 急性肝细胞坏死 - 肝功严重障碍 B (Bypass)型 门腔静脉分流术后 - 门体性脑病 C (Cirrhosis)型 肝硬化失代偿期 欧洲工作小组, 2002 ALF脑水肿 急性不可逆的过程 星状胶质细胞肿胀 - ICP 增高 - 脑疝 脑水肿可与 HE 同时存在, 亦可以在表现出 HE 之前单独存在 新近认为引起或加重 HE 的机制之一 肝性脑病脑水肿 谷氨酰胺假说 有机渗透性溶质 – 渗透性脑水肿 血脑屏障受损 炎性细胞因子 胆汁酸(表面活性剂) Na+-K+-ATP酶抑制, 主动运转障碍 脑缺血 脑血流量/动静脉氧差↓ 肝肾综合症诊断主要标准 进行性肝功能衰竭伴门脉高压 肾小球滤过率降低 (血Cr132.6μmol/L或24小时肌酐清除率40 ml/min*) 无休克、无持续性细菌感染及应用肾毒性药物、肾小球肾炎等 停用利尿剂, 用 1.5 L生理盐水扩容后, 肾功能无持久改善(血Cr132.6μmol/L或24小时肌酐清除率≤40 ml/min), 尿蛋白≤5 g/L 无阻塞性尿路疾病或实质性肾损害的超声依据 International Ascites Club, 1996 肝肾综合症诊断辅助标准 尿量 500 ml/d 尿钠 10 mmol/L 尿渗透压 血浆渗透压 尿红细胞 ５0/HP 血钠浓度 130 mmol/L International Ascites Club, 1996 肝肾综合症分型 Ⅰ型 - 急进型 血 Cr 升高 2 倍且超过 2.5mg/dL 肌酐清除率 20 ml/min 2 周内发生, 存活多不超过 1 个月 Ⅱ型 - 缓进型 血Cr﹥1.5 mg/dL 肌酐清除率﹤40 ml/min 预后较好 国际腹水学会 肝衰竭治疗模式 内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植 肝硬化肝性脑病的治疗步骤 急性治疗 纠正诱发因素 静脉补液 OA静滴 乳果糖灌肠（胃管） 氟马西尼 慢性处理 避免诱因 OA口服 口服乳果糖 锌补充 考虑肝移植 继续监护观察 补液 抗生素 蔬菜等食物 补充BCAA 如果蛋白耐受50g 可考虑 谢谢! 肝衰竭Liver Failure 定 义 多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群 分 型 肝衰竭的命名国内外至今尚未获统一 急性肝衰竭 (ALF): 发病后2周内出现肝性脑病 亚急性肝衰竭(SALF): 发病后15天到24周内出现 肝性脑病或腹水 慢性肝病急性肝衰竭: 慢性失代偿(CLF):终末期肝病恶化 中期肝衰竭 ≤II度肝性脑病，或明显腹水 有出血倾向， 20%≤PTA＜30% 早期肝衰竭 未发生肝性脑病及腹水 40%PTA30 % 晚期肝衰竭 难治性并发症: 肝肾综合征、严重自发性出血、 严重感染、难以纠正的水电解质紊乱、 II度以上肝性脑病、脑水肿 PTA＜20% 临床分期 病 因 病毒性肝炎： 缺血性肝炎（休克肝） -A,B,C,D,E 化学性肝损伤 先天性代谢异常 - 药物