工 伤 认 定 卓申 请 表-正本.docVIP

正本 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： （五）受伤职工本人的身份证复印件； （六）近亲属申报的须提供亲属关系证明（需提供原件核对）。 三、属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证明材料： 1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（需提供原件核对）。 2、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定的，须提交公安机关出具的交通事故认定书（需提供原件核对）、上下班路线图（在地图复印件上注明）、居住地证明（与身份证居住地不一致的须提供在有效期内的暂住证原件及复印件或现居住地所在村、社区居委出具的相关证明）。 3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论（需提供原件核对）。 4、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救材料和死亡证明（需提供原件核对，其中入院记录、出院记录原件需加盖医院章）。 5、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 6、属于因战、因公负伤致残的转业、复员