教你如何写正规病历 ppt课件.pptVIP

下列检查（治疗）应签署知情同意书 有一定危险性，可能产生不良后果的检查（治疗） 因患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查（治疗） 临床试验性检查（治疗） 可能对患者造成较大经济负担的检查（治疗如无印制的专用知情同意书，可接在病程记录下面书写诊疗知情同意记录，记录内容同第2条要求 出院记录 由经治医师在患者出院后24小时内完成 接在出院当日病程记录后面书写（或使用印刷的专页） 记录内容包括：入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数、入院情况、诊治经过、出院情况（含疗效评价）、出院医嘱（包括出院具体带药情况及用法、复诊时间和其他注意事项）、医师签名等 死亡记录 凡住院死亡病例一般应在一周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持病例讨论，分析死亡原因，总结诊疗过程中的经验和教训 经治医师应将讨论情况记入科室死亡病例讨论记录本内，并及时记在病历中；接在“死亡记录”下面书写 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、讨论意见、记录人签名等 单项否决内容 缺入院记录(实习)医师代写视为缺入院记录 未在患者入院24小时内完成入院记录 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)与诊疗计划病程部分： 未在患者入院8小时内完成首次病程记录 患者入院48小时内无上级医师首次查房记录（主治医师以上） 医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 对危重症者不按规定时间记录病程 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 无手术、输血、特殊检查（治疗）、有创检查（操作）知情同意书或无患者/家属、医师签字 中等以上手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录 手术记录未在术后24小时内完成 无手术记录 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 无死亡抢救记录 抢救记录未在抢救后6小时内完成 缺死者家属是否同意尸检的意见及签字记录 缺出院(死亡)记录或未在出院后24小时内完成出院(死亡)记录书写 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误缺整页病历记录造成病历不完 有明显涂改 在病历中摹仿他人或代替他人签名 病 历 书 写 要 求 入院记录 一般项目  姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均须按要求正确填写，具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市） 4）职业应写明具体工种 5）工作单位应写全称 6）家庭地址应写到村或门牌号 7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系 9）应在病人入院后24小时内完成入院记录 主 诉 主要的症状（或体征）及持续时间 若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排列 若同时患有多种主要疾病，应分别列出主诉 原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状 简明扼要，一般不超过20个字 现病史 按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕 重点并求得系统，内容包括： 发病情况 主要症状、体征的特点和演变情况； 伴随症状 发病以来的诊治情况 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 一般情况 与目前疾病直接有关的病史 尚需给予治疗的其他疾病情况 现 病 史 必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确 有鉴别诊断资料 既往史 过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等 疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明 药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 应记录成瘾的药物名称和使用情况。 预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。 系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现 个人史 出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史 有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史） 生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶