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内科护理学——病例汇报 Graves眼病的护理查房 案例 Case 患者朱小云，男，52岁。1年前出现右眼球突出，眼胀前往外地医院治疗，诊断为甲状腺相关性眼病，经治疗后症状无明显好转。 一周前,患者因用眼过度及外出未保护眼睛，突眼症状明显加重。于2014年12月02号入院。诊断为甲状腺相关性眼病, Graves病. 同时，该患者还兼有高血压二级高危，脂肪肝。现我们以Graves眼病为主，向大家 介绍下相关情况。 内科护理学——病例汇报 Graves病 内科护理学 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育 患者一般情况 内科护理学 病例汇报 病区： 内分泌科 病人姓名：朱小云 性别：男 年龄：52岁 婚姻状况：已婚 民族：汉 籍贯：郴州汝城 职业：农民 文化程度 ：初中 入院日期：2014—12—2 病史--------- 内科护理学 病例汇报 现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现右眼球突出，伴畏光，流泪，眼胀，刺痛，异物感，间断有头晕，头痛，无明显多食，易饥，无心悸，多汗，恶心呕吐，咳嗽，咳痰，无畏寒，发热等，曾多次在郴州市第一人民医院及湘雅附一医院及中山附一医院就诊，诊断为”Graves眼病“，予以”抗甲状腺药物及激素“治疗后症状无明显好转，为求进一步诊治而来我院就诊，拟”甲亢性肌病“收入我科。患者自起病以来，精神尚可，无神志及精神改变，睡眠可，二便可。 病史--------- 内科护理学 病例汇报 患者主诉：因右眼球突出，眼胀，复视1年。 既往史：患者平素身体一般，无传染病及其接触史，无外伤史，无手术史，无输血史及血液制品接触史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。 婚育史：20岁结婚，配偶健康状况婚育史良好，育一男一女，子女健康良好，婚姻和睦。 个人史：患者爱好甜食，曾有吸烟史。出生并成长于郴州。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。既往有吸烟史，每天一包，已吸20余年，已戒5个月，无毒药及放射性物质接触史。 家族史：患者否认有其他遗传倾向的疾病。 过敏史：无药物过敏史，无食物过敏史 病史--------- 内科护理学 病例汇报 Graves病 内科护理学 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育 一般状况：体温36.2℃ 、脉搏98次/分、呼吸16次/分、血压120/90mmHg 。精神可 。 皮肤黏膜：颜色正常，湿润。 眼征：眼球无震颤，右眼球中度突出，结膜充血，右眼外转，上转明显受限，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3MM，对光反射灵敏。 头颈部：慢性面容，气管居中，双侧甲状腺1度肿大 评估--------- 内科护理学 病例汇报 Graves病 内科护理学Ⅱ 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育 血液: 红细胞计数↑6.91 丙氨酸氨基转移酶↑80.2 尿酸↑462 天门冬氨酸氨基转移酶↑46.3 总胆汁酸↑30.3 血糖↑10.37 21.6 糖化血红蛋白↑6.1% 甲状腺五项正常 尿液： 尿糖3+ 酮体 弱阳性 实验室检查 内科护理学 病例汇报 CO2CP↓ 超声检查 提示 脂肪肝 肝囊肿 左肾囊肿 心电图 示 偶发室性早搏 CT检查 示 颈椎骨质增生 相关检查 内科护理学 病例汇报 Graves病 内科护理学 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育