医学--冠心病入治疗新进展.ppt

造影的过程 正常的冠状动脉 支架的方法 刘奶奶的故事 刘××，女性，90岁，主因“突发胸闷、胸痛伴恶心呕吐2小时”于2006-3-17 急诊以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血压史10余年。 初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血压病2级（极高危），右侧乳腺癌 立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造影结果提示冠脉严重病变，对其“罪犯”血管－－右冠状动脉实行介入治疗，在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植入支架一枚。 术后患者恢复良好，至今健在。 此例患者虽然高龄，但经过积极、有效的治疗，取得了令人满意的结果。 那些病人需要作介入治疗？ PCI适应证（欧洲心脏协会指南2005） 稳定性心绞痛PCI适应症（1） 有较大面积心肌缺血客观证据患者（I，A） ACME研究：单、双支病变PCI较内科治疗缓解心绞痛，增加运动耐量 　　　ACIP研究：日常生活中发生严重缺血患者 　　　　2年后总死亡率　心绞痛指导的方案6.6% 缺血指导的方案4.4%、血管重建方案1.1% 　　　　　　　　　　 稳定性心绞痛PCI适应症（2） 慢性完全闭塞病变（IIａ，C） 外科高危患者，包括EF＜35%（IIａ，B） 　 AWESOME研究：CABG后及EF? 者 PCI优于CABG 　　　不适于手术的无保护左主干病变（IIｂ，C） 多支病变/糖尿病（IIｂ，C） 　　 ARTS研究：糖尿病多支病变CABG优 于PCI、DES可能改变预后 稳定性心绞痛PCI适应症（3） 自身冠状动脉de novo病变常规置入支架（IA） 　BENESTENT－1　STRESS 大隐静脉桥de novo病变常规置入支架（IA） 　　SAVED，　VENESTENT 确定适应证、禁忌证：平衡收益/风险 患者全身情况 心肌缺血严重程度 手术操作成功可能性 发生并发症的可能性及处理并发症的能力 远期效果、费用、患者及家属意愿 　　　　 　　　　　　　　　　 PCI术后并发症????PCI术后首先要严密观察病情，及早发现并发症并能正确处理，防止危及生命的事件发生。 （-）出血性并发症 　　最常见的并发症，包括穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动-静脉瘘以及腹膜后出血。发生率据国外报道为8.5％，国内报道为7％。  （二）再发心肌缺血 　　PCI术后另一特别值得注意的问题是要观察患者有无心肌缺血的再次出现。 　　 （1）ECG　　 （2）心肌标记物　　 （三）栓塞性并发症 　　1.脑栓塞 发生率为0.07％， 2.肺栓塞  四）造影剂所致并发症 　　1.造影剂所致过敏反应 　　2.造影剂肾病 　　　（1）定义 　　应用造影剂后24～48h内血清肌酐升高＞25％，或升高＞0.5mg／dl，即可诊断造影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏死。 　　糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。 （五）拔管综合征 　　多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率3％～5％。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至死亡者。 　　1.临床表现 　　低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐。 　　2.预防与处理 　　（1）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量。 　　（2）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。　　（3）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg／次)，多巴胺(3～5mg静脉注射，5～10ug／kg静脉滴注)。 一些误区 误区一： 装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！ 根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括：改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术治疗四个方面。也就是说，