013医疗机构付校验申请书及示范文本.docVIP

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 (章) 法定代表人 　　 (章) (主要负责人) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制  填 表 说 明 封面的填写 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 申请单位，即医疗机构第一名称。 登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。 2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2)；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3)；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。 4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 5、服务对象：只选择一项填在括号中。