慢性病联动式综合管理(苏州).pptVIP

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辖区单位情况: 学校:12所中小学;10所托幼机构; 5所中专职校; 单位:上海中学;上海植物园;长桥水厂 医院:无二、三级医院、专科医院 “中心”基本情况 信息管理 建立基于健康档案的社区信息化,实现基本医疗与公共卫生信息动态管理 借助区信息共享交互平台,实现区域内医疗信息共享 全程就诊一次性收费 门诊和病房电子病史 基本医疗服务,居民依赖度高 2010年对辖区内居民健康监测数据显示:选择到中心/站点就诊的居民达45.49%, 徐汇区平均:36% 社区健康管理 重点围绕社区三大人群: 老人、妇女、儿童 将基本医疗与公共卫生服务相结合,开展个体与群体健康管理。 社区诊断 健康管理的基础工作 长桥社区人口学特征及发展趋势 长桥社区的人文、社会环境 长桥社区的健康状况 长桥社区的居民疾病谱 长桥社区影响健康的主要危险因素及顺位 长桥社区重要死亡原因顺位 社区资源和环境支持系统的现况机构资源、经济资源、人力资源 2000~2010年长桥街道户籍人口 期望寿命 2010年长桥社区60岁以上居民 活动能力自我评价 2010长桥社区居民高血压 患病率和血压异常率 2010年长桥社区居民糖尿病 患病率和血糖异常率 长桥社区居民健康素养水平 2010长桥社区居民吸烟和饮酒情况 2010年长桥社区居民锻炼情况 2010年长桥社区居民BMI超标比例 生活饮用水 空气 2003-2010年长桥社区 影响健康主要危险因素分析(男性) 2003-2010年长桥社区 影响健康主要危险因素分析(女性) 吸烟 不参加体育锻炼 超重 膳食结构不合理 不参加体育锻炼 膳食结构不合理 超重 肥胖 2006年~2010年长桥社区慢性病 患病情况 “防治结合、关爱在家”,为慢性病患者提供温馨、连续、个性化综合服务 专家指导 邀请市肿瘤医院、中山、瑞金医院、市一、市六、市八、龙华医院专家 1、系统化:整合社会资源(二、三级医疗机构的专家、科研机构、企业)及社区资源(医务人员、社区志愿者、患者家属、患者)用于慢性病综合管理。二、三级医疗机构的介入解决了部分难治、难控的慢性病患者转诊不到位的问题,可以在社区得到适合该患者的个性化的管理方案。做到医疗机构分布不均,但服务均等。 2、规范化:变全科医生按分组定期随访的模式,为系统的、连续的、全程的联动式综合管理模式。引入家属监督管理,改变分组管理中重“知、信”轻“行”的问题,真正的做到“知、信、行”并,做到规范化管理。 3、长效化:通过建立“慢性病关爱家园”随访管理,改变以往的上门随访管理,变“我要管理”为“要我管理”,提高依从性,实现长效化。 应用效果 应用效果 应用效果 应用效果 应用效果 应用效果 在“第六届中国健康产业论坛/中华医学会健康管理学分会第三届年会暨中国健康产业博览会”上进行交流。 在“第七届中国健康产业论坛/中华医学会健康管理学分会第四届年会暨中国健康产业博览会”上专题交流。 中华医学会上海健康管理分会第一届年会交流 《社区慢性病联动式综合管理》项目 2010年获徐汇区医疗卫生技术奖 2011年获第九届上海医学科技奖 选为编审站 居民满意度提高 社区居民受益 一位高血压病友:“我在国外生活了好几年,虽说他们的医疗卫生很发达,也没有享受到像你们这样高档而贴心的服务!” 新闻媒体报道23次 10.23《人民日报》“完善社区卫生服务内容,创新基层医学服务模式” 3.19《新民晚报》“名医坐堂-小医院居民看病更方便” 3.26《新闻晚报》“居民身边有了‘健康超市’” 4.2《中医中药报》“老百姓家门中有了‘健康家园’” 4.6上海电视台《新闻坊》“健康超市进社区,专家指导全免费” 4.7《新闻晚报》“让社区居民人人都有‘ 家庭医生’” 4.10《广播电台阿福根》节目--采访直播 9.17《健康时报》“社区医院就像‘健康超市’” 10.21网络传媒人民网《看神州》频道做客《神州论坛》 发展愿景 一位肿瘤病友 :“长桥医院给我们创造了这么好的条件,让我们老年病人又多了一个活动和交流的地方,还可以接受高质量的卫生保健服务,作为长桥的居民真幸福啊!” 业内人士称 : “健康家园就好比是‘健康超市’,及时满足市民的健康需求,也带给居民更多的方便。为社区老百姓提供健康管理综合性服务,就是把党的温暖送到老百姓的心中”。 突出一个理念 “关爱家园”建筑面积280平方米,设有健康关爱室、专家指导室、中医关爱室、心理关爱室、保健关爱室、康复咨询室、健康教育室 打造一个平台 健康咨询室 健康教育室 保健关爱室 心理关爱室 交流室 专家指导室 中医关爱室 中心医护人员 (82人) 三、二级医疗机构专家(40人) 科研机

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