急性脑血管病抗血小板调脂策略管理.pptVIP

急性缺血性脑血管病抗血小板调脂策略管理 目 的 通过对一例已过溶栓时间窗的脑梗死患者治疗过程的解读来了解： 如何评估缺血性卒中的风险？ 如何为患者制定最适宜的急性期和二级预防药物治疗方案 病例摘要-病史 患者,女性,42岁,突发右侧肢体无力伴言语障碍2天。 既往有高血压病史5年,间断服用降压0号,否认糖尿病史,否认高血脂病史,否认房颤或其他心脏病史。发生卒中前服用阿司匹林每日100 mg。 查体:神清,Bp160/90 mmHg,NIHSS 15分。心电图正常。 病例摘要-辅助检查 头颅CT发现左侧基底节区及侧脑室旁低密度病灶,考虑急性脑梗死。 经颅多普勒超声(TCD)检查： 左侧大脑中动脉(MCA)收缩期血流速度(Vs)=350 cm/s，并有涡流和杂音，符合重度狭窄； 左侧MCA频谱中出现高强度信号，即微栓子信号（MES），提示有动脉-动脉栓塞。 病例摘要-辅助检查 血 TG 1.9 mmol/L，HDL-C 0.85 mmol/L，LDL-C 2.5 mmol/L。空腹血糖 5.5 mmol/L。 超声心动图正常。 颈动脉超声显示双侧颈动脉有粥样斑块形成。 头MRI在左侧基底节区、侧脑室旁、内交界区及前交界区多发急性梗死灶。 MRA示双侧颈内动脉末端及MCA狭窄,左侧MCA最重。 讨 论 脑梗死的病因即CISS分型？ 脑梗死的发病机制？ 如何抗血小板治疗？ 如何调脂治疗？ 如何为患者制定最适宜的急性期和二级预防药物治疗方案 主动脉弓粥样硬化性脑梗死 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累； 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据； 没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据； 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据； 存在潜在的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓） 颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死 无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）； 需排除心源性卒中； 排除其他可能的病因。 心源性卒中诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶； 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据； 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等； 有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据； 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。 心源性卒中潜在疾病 二尖瓣狭窄 心脏瓣膜置换 既往4周内的心肌梗死 左心室附壁血栓 左心室室壁瘤 任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子 病窦综合症 扩张性心肌病 射血分数35% 心内膜炎 心内肿物 伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO） 在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO） 穿支动脉疾病 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小； 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）； 有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）； 排除了其他病因。 病因不明 未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分三种情况： 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。 如何识别脑动脉粥样硬化易损斑块？ 大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶的特点及其代表的意义 大脑中动脉狭窄，急性多发梗死的特点和意义 交界区梗死发病机制：栓子清除下降 微栓子信号在哪些病人中被检测到? 心脏 房颤 人工心辦膜病 卵圆孔未闭 动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化 颅內大动脉粥样硬化 主动脉弓粥样硬化 颈动脉内膜剥脱术 介入检查和治疗 血管造影 动脉内支架 MES的存在说明斑块易损—结论 动脉到动脉栓塞 多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶 单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，M