熊燕急性肾衰竭课件.pptVIP

分类 广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN） １、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰) (3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克) 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭 ２、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性ＡＲＦ的％ 急性肾小管坏死的发病机制 （一）肾血流动力学异常 （二）肾小管上皮细胞代谢障碍 （三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 ATN 病理改变光镜： 　 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞 (一) 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的 少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流 消化系统　恶心，呕吐 呼吸系统　呼吸困难，憋气 循环系统　高血压，心力衰竭 神经系统　意识障碍，抽搐 血液系统　出血倾向 感染 多器官功能衰竭　死亡率高达７０％ 多尿的可能机制 肾小球滤过功能逐渐恢复 受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止 渗透性利尿 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 （一）血液检查 轻、中度贫血 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L 血清钾≥5.5mmol/L 血pH 值＜7.35 血碳酸氢根＜20mmol/L 尿蛋白+~++ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 尿比重降低，多＜1.015 尿渗透浓度＜350mmol/L 尿钠增高，２０～６０mmol/L 尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影 （四）肾活检 　重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征 急性肾衰竭诊断标准： 　血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100% 急性肾小管坏死： 原发病因（肾缺血、肾毒素） 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查 （一）ATN与肾前性少尿鉴别 （二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 2.突发尿量减少或与无尿交替 3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 4.肾区叩击痛阳性 5.超声显像和X线检查等可帮助确诊 （三）ATN与其他肾性ARF鉴别 　 肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等 （二）维持体液平衡 补液量＝显性失液量＋非显性失液量 　　　　－内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ml （三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为0.８g／（kg·d） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 （四）高钾血症 　血钾＞6.5mmol／L l0％葡萄糖酸钙　10ml 稀释后 IV 5％碳酸氢钠　100ml iv drip 50％葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip 口服离子交换树脂　 透析　 （五）代谢性酸中毒 当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴 严重酸中毒，应立即透析 （六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 （七）心力衰竭 ＡＲＦ患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 （八）透析疗法 　　　 紧急透析指征： 药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L) 药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿 药物不能控制的高血压 药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2) 并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状) （九）多尿期的治疗 　　 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症 （十）恢复期的治疗 　　 主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物 谢 谢 ！ 积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用