中华民国心脏学会年度专题研究计画申请书.docVIP

中華民國心臟學會 年度專題研究計畫申請書 一、基本資料 申請編號 申 請 機 構 申 請 科 系 所 本計畫主持人姓名 職稱 身份證號碼 心臟專科醫師起始日期 民國 年 月 心臟專科醫師證書字號 ( ) 中心專醫字 號 本 計 畫 中 文 名 稱 英 文 執 行 期 限 全程計畫: 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 止 本年度計畫: 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 研究性質 計畫連絡人 姓名: 電話:(公) (宅) 連絡人通訊地址 e-mail 傳真號碼 研究計畫經費 第 一 年 第 二 年 第 三 年 人事費 研究設備費 其他研究有關費用 總計 備註 服務單位主管簽章: _____________________ 日期: __________________ 指導者簽章: _____________________ 日期: __________________ 執行者簽章: ______________________ 日期: _____________ ____ 二、主要研究人力： 分為指導者、執行者及助理執行者等類別。 一年期以上之計畫，請分年列述(如欄位不足，請自行加印填寫) 類 別 姓 名 工作月數 在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍 指導者、執行者及助理執行者近三年內曾參與之專題研究計畫。 姓 名 計 畫 名 稱 計畫內擔任工作 起迄年月 補 助 機 構 （本會補助者請註明編號） 表八 共 2 頁 第 1 頁 三、計畫中文摘要：請於五百字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。 關 鍵 詞: 表二 共 1 頁 第 1 頁 四、計畫英文摘要：請於五百字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。 Keywords: 表三 共 1 頁 第 1 頁 五、研究計畫之背景及目的： 本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要參考文獻。 表四 共 2 頁 第 2 頁 六、研究方法及進行步驟： 請細述本計畫採用之研究方法與原因。 一年期以上之計畫,請分年列述。 3.預計可能遭遇之困難及解決途徑。 表五 共 2 頁 第 2 頁 七、預期完成之工作項目及具體成果： 1.請列述執行期限內預期完成之工作項目。 2.對於學術理論、經濟建設及其他應用方面預期之貢獻。 3.一年期以上之計畫，請分年列述。 4.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。 表六 共 1 頁 第 1 頁 八、預定進度甘梯圖（Gantt Chart）： 1.請列述執行期內預期完成之工作項目。 2.對於學術理論、經濟建設及其他應用方面預期之貢獻。 3 .預定進度累計百分比：係為配合追蹤考核作業所需，請視工作性質就以下因素 擇一估計訂定：(1)工作天數，(2)經費之分配， (3)工作之比重， (4)擬達成 目標之具體數字。 4 .一年期以上之計畫，請分年列表。 月 次 工作項目 第 1 月 第 2 月 第 3 月 第 4 月 第 5 月 第 6 月 第 7 月 第 8 月 第 9 月 第10 月 第11 月 第12 月 備 註 預定進度累計百分比 表七 共 1 頁 第 1 頁  九、研究設備項目： 1. 凡執行本計畫所需用之儀器設備、圖書設備、資訊軟硬體或其他設備等，均應列入 2. 設備名稱欄內請填寫儀器名稱、資訊軟硬體名稱或書籍雜誌期刊名稱 3. 說明欄內請填寫儀器設備或資訊軟硬體之規格、廠牌及用途，若為圖書設備，則於說明欄內填寫作者姓名、出版者及出版日期 4. 來源欄內請說明該項設備自有或借用或須購買 5. 購置設備單價在新台幣十萬元以上者，需檢附報價單 6. 如係從國外購置之設備，請自行將單價換算為台幣，並於備註欄註明匯率 7. 若各項購置之設備有單位配合款，請與備註欄分別說明 8. 一年其以上之計畫，請分年列述 設備名稱 說明 來源 數量 單價 臺幣(元) 小計 臺幣(元) 備註 共 計 表十一