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浅谈内科临床思维带教 温州医科大学附属第一医院 血液内科 梁彬 什么是临床思维 希波克拉底（Hippocratic）：“医学家就是哲学家” 主要是探因思维和推理思维，包括诊断的思维、治疗的思维 邓家栋:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式 临床思维的要素 具备扎实的医学理论知识---前提 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程 整体性原则：不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量其意义；重视阳性检查所见，但不能忽视阴性结果的意义 一元论原则：尽量用一元论来解释复杂的临床表现，但不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象，当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。 临床思维基本原则 辩证性原则：诊断原发病以前必先排除继发的可能 如高血压病—原发性高血压 原发性醛固酮增多症 诊断功能性疾病以前必先排除器质性 如肠易激综合症 诊断良性病必先排除恶性可能 常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病 临床思维基本原则 动态化原则： 注意当地当时的常见病多发病：如流行性出血热，甲流 注意特殊人群中的多发病：如AIDS患者的卡氏肺 注意时代变化带来的病种变化：如传染病、心血管病等 安全性原则： 能无创解决的不使用有创方法 不给患者造成损伤而能得到诊断最理想，但若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要适时进行有创检查 临床思维基本原则 诊断过程图解 病史收集、整理 一般情况的评价 （拟诊或确诊） 经验 直觉 知识 诊断 治疗 观察 仪器设备 附加检查 治疗过程 观察 治疗 观察 住院医师临床思维培训的方法 课堂教学 案例模拟教学 临床思维选修课 小讲课（理论知识讲解及临床思维训练） 查房（日常查房和教学查房） 病例讨论 建立住院医师规范化培训典型病例库 病例一：郁闷的贫血商人 男性，42岁，商人。 主诉：乏力、面色苍白伴浓茶样尿1月，加重1周。 现病史：1月前因精神郁闷每日饮白酒约1斤后出现乏力、面色苍白并逐渐加重，1周前出现上二楼即感心悸、偶有耳鸣，无视物模糊。偶有阵发性腹部绞痛，无返酸、嗳气，无柏油样便。每日尿色加深，呈浓茶样，无酱油样尿。无发热、畏寒、寒颤、无腰部疼痛。无牙血、鼻衄，无皮肤瘀点瘀斑。无全身骨关节疼痛。 体检：P 110bpm，重度贫血貌，颜面苍黄，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，律齐，心尖区Ⅱ/Ⅵ收缩期吹风样杂音；中下腹部压痛，肝脾肋下未及。 病例特征 中年男性 起病隐袭，病程1月 发病前有饮酒史，既往体健，无服药史 贫血：缺氧症状、贫血貌、皮肤苍黄、窦速、心尖区杂音 黄染：巩膜黄染、浓茶样尿 腹痛伴中下腹压痛 诊断第一步 是否贫血？贫血的程度？ 除了贫血还有什么表现？ 皮肤黄染、浓茶样尿 腹痛 下一步的实验室检查？ 实验室检查 RBC 2.5 Hb 65g/L HCT 0.19 RDW 0.21 RET 0.18 WBC 5 ×109/L N 0.70 L 0.26 M 0.04 BPC450 ×109/L MCV=76fL MCH=26pg MCHC=34% 小细胞正色素性贫血 增生性贫血 红细胞大小不均 血小板增多 红细胞形态偏小，见少量球形红细胞，嗜碱点彩红细胞易见 实验室检查 LDH 350U/L TB 45μmol/L DB 7 μmol/L ALT、AST、ALB、TP正常 尿胆原（+）尿胆红素（-） 黄疸的特点： 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 溶血性黄疸 × × √ 知识点：溶血性贫血的诊断从先确定存在溶血开始，按溶血部位进一步判断病因 本例的鉴别诊断 小细胞性贫血 缺铁性贫血 慢性病性贫血 地中海贫血 铁粒幼细胞贫血 溶血性贫血 获得性 免疫性 非免疫性 先天性 膜异常 酶异常 血红蛋白异常 腹痛 急性血管内溶血 肠道病变 下一步要做的事情？ 病史和体检 溶血试验、铁指数 诊断思维：患者存在多个主要临床表现特点时可以从最容易鉴别的特点入手得出初步结论，再用该结论解释其他的临床特点；也可综合多个特点进行鉴别。一个原则就是尽可能用“一元论”来诊断。 进一步的实验室检查 铁蛋白 1046 ug/L 证实溶血的其他实验： Coombs (-)、游离血红蛋白、结合珠蛋白正常、尿Rou’s试验(-) B超：肝脏正常，脾脏增厚 结合小细胞性贫血，提示铁利用障碍 补充病史和体检 病史：饮酒的方法和器具 体检 铅线：以门齿、尖齿及第一臼齿的齿龈边缘多见 血铅含量 225μg/L 铅中毒国