严重精神障碍管理治疗工作用表-12张.doc

WORD格式 整理分享 PAGE 范文范例 参考指导 表1-1 精神障碍线索调查清单 曾经住精神科或心理科，目前在家。 有 没有 因精神异常而被关锁。 有 没有 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。 有 没有 自杀或者自残。 有 没有 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释： 1.　本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。 填表机构名称： 　　 　　　　　　填表人： 　　填表时间： 年 月 日 表1-2严重精神障碍线索调查登记表 　 　省（自治区、直辖市）　 　　市(地、州、盟)　 　 县(市、区)　 　　　街道(乡、镇)　 　 社区（村） 编号 姓名(1) 性别(2) 年龄(3) 工作单位及职业 (4) 家庭详细地址和电话 (5) 监护人 姓名 (6) 与监护人关系(7) 符合“精神障碍线索调查清单”第几条(8) 诊断 (9) 精神科执业医师签名及日期(10) 诊断 复核 (11) 精神科执业医师签名及日期(12) 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 　　 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日 表1-3 居民个人健康档案-个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上