高血压诊断和治疗进展.ppt

高血压与正常血压 血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。 很多与血压相关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。 关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。 有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有高血压 的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探讨这一可能性。 高血压与中风危险性 不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围内与中风的危险性有连续的正相关关系。 舒张压长期降低5mmHg可使中风的危险性降低35-40%。 不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，中风的危险性不在继续下降。 随着年龄的增长中风发生率急剧升高。 血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。 高血压与冠心病危险性 血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续的正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。 未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不在继续下降。 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有关。 与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的心力衰竭危险性至少增加6倍。 舒张压每降低5mmHg终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一。 血压水平的定义和分类 心血管疾病的危险因素 I 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1~3级） 男性55岁 女性65岁 总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史 心血管疾病的危险因素II 影响预后的其他危险因素 HDL降低 LDL升高 肥胖mbnmbn 糖尿病伴微量白蛋白尿 久坐不动的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 葡萄糖耐量异常 靶器官损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线等） 蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dL) 超声或X线证实有动脉粥样癍块(颈、髂、股或主动脉) 视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前WHO的II期高血压 相关临床情况 脑血管疾病 缺血性中风 脑出血 一过性脑缺血发作（TIA) 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血管重建术 充血性心力衰竭 相 关 临 床 情 况 肾脏疾病 相 关 临 床 情 况 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭(血肌酐 浓度2.0mg/dL) 相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病 血管疾病 夹层动脉瘤 有症状性动脉疾病 高度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 肾功能衰竭(血肌酐 浓度2.0mg/dL) 相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病 血管疾病 夹层动脉瘤 有症状性动脉疾病 高度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 定量预后的危险分层 不同血压目标值的研究 在UKPDS研究中，最低目标血压组达到的平均血压是144/82mmHg，与另一组平均目标血压154/87mmHg相比，这10/5 mmHg的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。 不同血压目标值的研究 高血压最佳治疗研究（HOT）是有18,790名高血压患者参加的以钙通道拮抗剂为基础用药的研究，用于探索三个不同目标舒张压值的效果（80，85和90mmHg）。 血压降到138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低。 治 疗 目 标 治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。 在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。 由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。 在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所产生的危险性下降程度也最大。 治疗策略 综合评估患者的危险性 高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗。 中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。 低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察。 治疗策略 综合治疗计划 监测血压和其他危险因素 改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素 药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况 改善生活方式 戒烟 减轻体重 少量饮酒 限制钠盐 饮食调整 增加体力活动 心理因素和环境压力 利尿剂 EWPHE、SHEP、STOP、MRC等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。 小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。 吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还