急性心力衰竭诊断和治疗指南.pptVIP

六、急性心衰的治疗 萘西立肽(重组人BNP)(IIa类，B级):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。VMAC ,PROACTION以及国内的一项II期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰[108-109]。ASCEND-HF研究表明[110]，该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法:先给予负荷剂量1.5-2μg/kg静脉缓慢推注，继以0.01μg·kg-1·min-1静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。 六、急性心衰的治疗 ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类，C级)。AMI后的急性心衰可试用(IIa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量(I类，A级)，不能耐受ACEI者可应用ARB。 六、急性心衰的治疗 正在研究的药物:重组人松弛素-2 ( serelaxin)是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液动力学效应。RELAX-AHF研究表明，该药治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，且对HF-REF或HF-PEF效果相仿，但对心衰再住院率无影响。 六、急性心衰的治疗 （4）注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少;严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压;二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。 六、急性心衰的治疗 4.正性肌力药物 （1）应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。 （2）药物种类和用法:多巴胺(IIa类，C级):小剂量(3μg·kg-1·min-1)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用;大剂量( 5μg·kg-1·min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测SaO2，必要时给氧。 六、急性心衰的治疗 多巴酚丁胺(IIa类，C级):短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法:2-20 μg·kg-1·min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。 六、急性心衰的治疗 磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级):主要应用米力农，首剂25-75μg/kg静脉注射( 10 min)，继以0. 375-0. 750μg ·kg-1·min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。 六、急性心衰的治疗 左西孟旦 (IIa类，B级):一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂12mg/kg静脉注射(10min)，继以0.1μg·kg-1·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100 mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。 六、急性心衰的治疗 （3）注意事项:急性心衰患者应用此类药需全面权衡: ①是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现; ②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用; ③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗; ④此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕; ⑤用药期间应持续心电、血压监测，因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况; ⑥血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 六、急性心衰的治疗 5.血管收缩药物: 对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌