急性心力衰竭-20171023.pptVIP

急性心力衰竭诊断和治疗 *****医院心内科 ***** 急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。 急性心衰的临床分类 1.急性左心衰竭：常由慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎和严重心律失常所致。 2.急性右心衰竭：常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心室瓣膜病所致。 3.非心源性急性心衰 ：常由严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压所致。 ?急性心衰竭严重程度分级 主要有Killip 法、Forrester 法、临床程度分级。 Killip 法 主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级。 表1??? 急性心肌梗死的Killip 法分级 分级?????????? 症状与体征 I 级????????? ?无心衰 II 级???????? 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻 及奔马律， 胸片有肺淤血 III 级??????? 严重心衰，有肺水肿，湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2） IV 级??????? 心源性休克、低血压（收缩压 90mmHg），紫绀、出汗、少尿 急性左心衰的临床表现 1．基础心血管疾病的病史 大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2．诱发因素 各种诱发因素如严重感染、急性心律失常、心肌缺血等。 3．早期表现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20 次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→劳力性呼吸困难→ 夜间阵发性呼吸困难。 左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2 亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音，提示有左心功能障碍。 ? 4．急性肺水肿 ? 5．心源性休克 实验室辅助检查 1.心电图?? 2.胸部X 线检查? 3.超声心动图 4.动脉血气分析 5.常规实验室检查 血常规，hs-CRP和血生化检查。 6.心肌坏死标志物： 旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度 ?7. BNP及NT-proBNP 心衰标志物BNP及NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。 （1）心衰的诊断和鉴别诊断 如BNP100ng/L 或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%； 如BNP400ng/L 或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。 急诊就医的明显气急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）评估心衰的预后： 临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别， 还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病相鉴别。 急性右心衰竭的临床表现、诊断 1.右心室梗死伴急性右心衰竭 典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 2.急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭 3.右心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性心力衰竭的治疗 基本处理 1.体位:半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 2.吸氧:高流量鼻导管吸氧。严重者可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。 急性心力衰竭的治疗 3.镇静 吗啡3-5mg 静脉注射，不仅可使患者镇静，减少躁动带来额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能面减轻心脏负荷。必要时可间隔15分钟重复1次。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍,COPD等患者禁忌使用。 急性心力衰竭的治疗 4.利尿剂 常用呋塞米，静脉注射20-40 mg，2-4小时后可重复，24 h不超过160 mg。 5.洋地黄类药物 伴快速心室率的房颤患者可应用毛花甙C 0.4-0.6mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2-0.4mg。 6.氨茶碱 不宜用于冠心病如急性心肌死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 急性心力衰竭的治疗 血管扩张药物? 应用指征:此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在9